Vantelesna oplodnja - najčešća pitanja i odgovori

1.Šta je vantelesna oplodnja?

Vantelesna oplodnja (in vitro fertilizacija- IVF) je danas najčešća i najuspešnija metoda lečenja neplodnosti. Često se pogrešno naziva i „veštačkom oplodnjom“, ali tu nije ništa veštačko. Vantelesna metoda je jedna od metoda medicinski asistirane oplodnje u kojoj se odabir polnih ćelija (jajnih ćelija i spertmatozoida), oplodnja i početak razvitka embriona događaju van tela, u embriološkoj laboratoriji. Druga metoda medicinski asistirane oplodnje je unutartelesna oplodnja, tj. intrauterina inseminacija neposredno pre tačno određene ovulacije.

2.Kada se treba odlučiti vantelesna oplodnja?

Neplodnost je sve češća kod nas, kao i u većem delu sveta, i pogađa oko 15-17% parova. U trećini slučajeva problem je ženska neplodnost, u trećini muška , a jednu trećinu čine i udruženi činioci. U više od 50% svih uzroka neplodnosti je umanjena plodnost muškarca. Važan razlog za neplodnost je odlaganje rađanja do tridesetih godina, jer tada već opada plodnost žene. Ne smemo zaboraviti da je u četvrtoj deceniji ženi preostalo tek oko 30 hiljada jajnih ćelija od početnih 7 miliona. One se svakim ciklusom troše i ne mogu se obnavljati. Neplodnost se leči vantelesnom oplodnjom i srodnim tehnikama tek kada su ostali, jednostavniji oblici lečenja bezuspešni. 

3.Kako izgleda neophodna priprema za vantelesnu oplodnju?

Uvek se u isto vreme obrađuju oba partnera. Vrši se analiza spermiograma, vrše se pregledi kojima se isključuju upale reproduktivnih organa, utvrđuje se anatomska urednost organa žene, analizira se ciklus i hormoni štitne žljezde.Oba partnera rade testove na hepatitise, HIV i sifilis. Obvezan je ginekološki pregled, PAPA test, svi cervikalni brisevi, UZ jajnika i materice. U napredne analize spadaju DNK fragmentacija spermatozoida, analiza hromozoma, analiza sklonosti ka trombozama(trombofilija), utvrđivanje rezerve jajnika, histeroskopija.

Važno je neplodnom paru ukazati na to da debljina, pušenje, prekomerni alkohol, droga, nezdrav život i ishrana značajno umanjuju plodnost i uspeh lečenja vantelesnom metodom.

4.Šta je histeroskopija?

Histeroskopija je u svetu «zlatni standard» kada je u pitanju dijagnostika i priprema za vantelsnu oplodnju. Smatra se da je greska ne uraditi histeroskopsku dijagnostiku kako bi se na početku lečenja videlo da li nesto u samoj materici smeta da dodje do oplodnje. (polip, pregrad, miom,..

Histeroskopija je minimalno invazivna (mnogo bolja od klasične eksplorativne kiretaže)  endoskopska operacija kojom se dijagnostifikuju i operativno uklanjaju promene unutar materice. To mogu biti pregrade, priraslice, polipi, miomi ili oštećen endometrijum. Histeroskopija se može obaviti i ambulantno, bezbolno. Mnogi je koriste jer značajno poboljšava prognozu lečenja.

5.Koje su glavne etape vantelesne oplodnje?

Vantelesna se može obaviti u prirodnom ciklusu ili sa stimulacijom ovulacije. Rast folikula (u kojima su jajne ćelije) prati se ultrazvučnim merenjem i određivanjem nivoa hormona. Kada se utvrdi zrelost folikula (≥ 17mm) i receptivnost endometrijuma daje se hormonski okidač za konačno dozrevanje jajnih ćelija. Za 35 do 37 sati planira se vađenje (aspiracija) jajnih ćelija, koja se obavlja u analgosedaciji ili anesteziji. Uz praćenje na ultrazvuku, tankom iglom se iz svakog folikula transvaginalno usisa u epruvetu jajna ćelija. Posebnom tehnologijom se onda vrši odabir jajnih ćelija i spermatozoida za oplodnju.

Kod vantelesne se svakoj jajnoj ćeliji doda oko 50 hiljada spermatozoida , a ako je teža neplodnost muškarca u pitanju, odabrani spermatozoid se ubrizga u jajnu ćeliju. Od te etape nadalje embrioni žive van tela, u inkubatoru. Za uspešnu oplodnju i razvitak embriona, neophodni su složeni i strogo kontrolisani uslovi. To omogućavaju sofisticirani inkubatori, medijumi, i posebna tehnologija. Samo iskusan embriolog (biolog) vlada tim postupcima i može ostvariti uspeh. 

Oplodnja i deljenje ćelija se događa u tačno predviđenom vremenu. Ta se vremenska crta prati, a kvalitet i perspektiva embriona se ocenjuju morfološkim kriterijumima ili pregledom uz pomoć time-lapse tehnike.

Nakon drugog, trećeg ili petog dana vantelesnog života, embrioni se (jedan ili dva) posebnim kateterom nežno vraćaju na tačno mesto u šupljinu materice. To se naziva embriotransfer. Višak embriona se zamrzava.

U daljem toku procesa koriste se lekovi koji pomažu implantaciji. Radi se o vrlo složenim biohemijskim zbivanjima na koje ne možemo ciljano uticati.

Dve nedelje nakon embriotransfera rade se testovi na trudnoću, a za tri do četiri nedelje , ako su rezultati testova pozitivni, rade se prvi ultrazvučni pregledi.

U vantelesnom postupku nije ipak sve idealno, pa treba imati na umu sledeće:

• 80% folikula sadrži jajnu ćeliju

• 60-70% jajnih ćelija je zrelo

• 75% jajnih ćelija se oplodi

• 70% embriona nastavljaju razvitak

• 40-50% embriona je odličnog kvaliteta

• 30-40% mlađih pacijentkinja ima višak embriona za zamrzavanje

Vantelesna oplodnja u kojoj se koriste zamrznuti embrioni ima isti procenat uspeha kao i oplodnja svežim embrionima.

6.Zašto se koristi stimulacija ovulacije?

U prirodnom ciklusu uspeh vantelesne oplodnje je očekivano nizak- oko 15 % trudnoća se dobje ovim putem.

Stimulacija ovulacije je jedan od preduslova uspešnog lečenja vantelesnom metodom. Cilj je podstaći višestruku folikulogenezu i dobiti za postupak više zrelih jajnih ćelija. Tada je moguća pravilna selekcija koja povećava uspeh. Samo iskusan specjalista reproduktivne medicine može oceniti kakvom se vrstom i kojom dozom fertilitetnih lekova postiže balans između optimalnog broja embriona i mogućeg rizika.

Doza lekova za stimulaciju se određuje prema starosti žene, telesnoj težini  i rezultatima analize rezerve jajnih ćelija. Danas se smatra optimalnom stimulacija ovulacije kojom se dobija 8-15 jajnih ćelija. Svako preterivanje i nepoštovanje postupaka može izazvati ozbiljan zdravstveni rizik- sindrom hiperstimulacije jajnika.

7.Da li je vantelesno lečenje uspešnije od prirode?

Žena ima niske reproduktivne moći jer u optimalnim uslovima stvara samo po jednu jajnu ćeliju. Ona se u prirodnom ciklusu selektuje od 30-40 folikula koji su svakim ciklusom odabrani za rast. Takva selekcija nije uvek uspešna, mogući su izostanak ovulacije i oplodnje, izostanak implantacije ili rizik ranih gubitaka trudnoće. Od 100 ciklusa mlađih žena (zdravih parova koji žele trudnoću) rodi se samo 25 dece.Sve ostalo su očekivani reproduktivni gubici.

Sa stimulacijom ovulacije postiže se bolji uspeh vantelesne oplodnje jer se spasi više jajnih ćelija (u proseku 6-10) U embriološkoj laboratoriji pospešuje se odabir kvalitetnih, od 4 do 6 stvorenih embriona.Transfer 2 embriona ima uspešnost 40-50% kliničkih trudnoća. Postupak sa prethodno zamrznutim embrionima ili jajnim ćelijama ima slične šanse za trudnoću.Tako da žena mlađa od 35 godina može imati kumulativni uspeh od oko 60% trudnoća. Dodatna selekcija zdravih embriona  se u laboratoriji postiže kulturom blastocista (razvoj embriona do 5 dana nakon oplodnje) i preimplementacijskom genetskom selekcijom.

Važno je otkloniti zablude da se u vantelesnoj metodi sve suvišno uništava. Postoji pripomoć u selekciji, ali gubici su manji nego u prirodi. Selekcija postoji i u prirodnoj reprodukciji.

Optimalna vantelesna oplodnja kod mladih žena je uspešniji način od prirodnog.

8.Koji je procenat uspeha vantelesne oplodnje?

Uspeh vantelesne metode zavisi od starosti žene, broju i kvalitetu jajnih ćelija, kvaliteta endometrijuma (materice). Naravno, zavisi i od kompetentnosti stručnjaka.  Svaka improvizacija umanjuje rezultate, a štednja hendikepira rad embriologa.

Uspeh se pokazuje kao stopa kliničkih trudnoća (CPR), stopa živorođene dece (LBR) i kumulativni uspeh. Velike studije centara za vantelesnu oplodnju su došle do sledećih rezultata:

Starost žene CPR

25-32 g. 40-60%

33-36 g. 30-40%

37-40 g. 20-30%

˃ 40 g. 15-20%

Uspeh takođe određuje i broj jajnih ćelija:

Broj jajnih ćelija CPR

1 – 3 15%

4 – 7 35 - 40%

8-12 40 - 60%

˃ 13 ˃ 60%

Kumulativni uspeh dodatno povećava ukupni rezultat za 20-30% (kada ima više od 8 jajnih ćelija). Embriotransfer nakon krioprezervacije ima uspeh od oko 30%.

LBR je za 8-10% niži od CPR jer se dešavaju spontani pobačaji. Oni se podjednako često dešavaju u prirodnim i trudnoćama postignutim vantelesnom oplodnjom (16-20%).

Transfer jednog embriona kod mlađih žena ima uspešnost od 25-30% CPR, a transfer dva embriona 50-60% trudnoća.

9.Kakva je sigurnost vantelesnog postupka?

Godišnje se u svetu obavi oko milion vantelesnih postupaka. To je za zdravu ženu sigurna i pouzdana metoda lečenja neplodnosti. Rizik od lekova je minimalan i ne deluju kancerogeno. Nije utvrđen rizik ni za druge bolesti. Rizici postupaka su: hiperstimulacija, perinatalni rizici i višestruke trudnoće. Ponavljana stimulacija jajnika ne umanjuje rezerve jajnika. Komplikacije zahvata su izuzetno retke, manje od 1%.