Analna fistula – koje vrste postoje i kako se leče?

Analna fistula je patološki kanal koji najčešće povezuje unutrašnjost analnog kanala sa otvorom na koži oko anusa.

Analna fistula je patološki kanal koji najčešće povezuje unutrašnjost analnog kanala sa otvorom na koži oko anusa. Obično nastaje nakon perianalnog apscesa, kada posle pražnjenja infekcije ostane kanal koji se povremeno zatvara, ponovo puni i kroz koji izlaze gnoj, krv ili sluz.

Fistule mogu biti jednostavne i površinske, ali i duboke, razgranate i povezane sa značajnim delom analnog sfinktera. Zato ne postoji jedna operacija koja je najbolja za svakog pacijenta.

Najvažniji ciljevi lečenja su:

• pronalaženje unutrašnjeg i spoljašnjeg otvora;
• određivanje toka fistuloznog kanala;
• uklanjanje ili zatvaranje fistule;
• kontrola postojeće infekcije;
• očuvanje mišića odgovornih za kontrolu vetrova i stolice;
• smanjenje rizika od ponovnog nastanka fistule.

U Centru za proktologiju Analife vrstu fistule i odgovarajući način lečenja procenjuje dr Aleksandar Šepetkovski nakon proktološkog pregleda i potrebne dijagnostike.

Šta je analna fistula?

Analna ili perianalna fistula predstavlja nenormalnu vezu između analnog kanala i kože u okolini anusa.

Najčešće ima:

• unutrašnji otvor u analnom kanalu;
• fistulozni kanal koji prolazi kroz ili pored okolnih tkiva;
• jedan ili više spoljašnjih otvora na koži.

Kanal može biti kratak i površan, ali može prolaziti i kroz značajan deo analnih sfinktera, imati bočne grane ili se povezivati sa zaostalom šupljinom apscesa.

Kako nastaje analna fistula?

Najveći broj analnih fistula nastaje nakon infekcije malih analnih žlezda.

Kada se kanal žlezde zapuši, može nastati apsces — šupljina ispunjena gnojem. Apsces se može spontano otvoriti ili biti hirurški dreniran. Kod dela pacijenata infekcija se smiri, ali između analnog kanala i kože ostaje trajni kanal.

Ređi uzroci uključuju:

• Kronovu bolest;
• ranije operacije analne regije;
• povrede;
• radioterapiju;
• specifične infekcije;
• tumore i druga ređa oboljenja.

Kriptoglandularne fistule i fistule povezane sa Kronovom bolešću ne leče se uvek na isti način, zbog čega je važno utvrditi uzrok.

Koji su simptomi analne fistule?

Najčešći simptomi su:

• otvor ili mala ranica pored anusa;
• povremeno ili stalno curenje gnoja;
• krv ili sluz na vešu;
• neprijatan miris;
• vlaženje i nadražaj kože;
• svrab;
• bol i osećaj pritiska;
• ponavljani otok na istom mestu;
• novo stvaranje apscesa;
• povišena temperatura ako se infekcija ponovo aktivira.

Fistula može privremeno prestati da curi ako se spoljašnji otvor zatvori. To ne mora značiti da je izlečena — sekret se može ponovo nakupiti i izazvati novi apsces.

Da li fistula uvek izaziva jak bol?

Ne.

Kada fistula slobodno drenira, pacijent može imati malo bola ili samo curenje i iritaciju kože.

Bol obično postaje jači kada:

• spoljašnji otvor prestane da drenira;
• u kanalu se ponovo nakupi gnoj;
• nastane novi apsces;
• postoji aktivno zapaljenje;
• fistula ima bočne grane ili dublju inficiranu šupljinu.

Iznenadan rast bola, otoka i temperature zahteva pregled zbog mogućeg apscesa.

Da li analna fistula može sama da zaraste?

Analne fistule retko trajno zarastaju bez lečenja. Antibiotici mogu biti potrebni kod određenih infekcija ili rizičnih pacijenata, ali ne uklanjaju formirani fistulozni kanal. Zbog toga većina simptomatskih kriptoglandularnih fistula zahteva neki oblik operativnog lečenja.

Odlaganje pregleda može dovesti do:

• ponavljanih apscesa;
• stvaranja novih grana;
• ožiljavanja;
• složenijeg toka fistule;
• potrebe za zahtevnijim lečenjem.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza najčešće počinje proktološkim pregledom.

Pregled može uključivati:

• inspekciju kože oko anusa;
• pronalaženje spoljašnjeg otvora;
• palpaciju fistuloznog kanala;
• digitorektalni pregled;
• anoskopiju ili proktoskopiju.

Kod jednostavne, površinske fistule pregled može dati dovoljno informacija. Kod složenih, ponovljenih ili dubokih fistula mogu biti potrebni:

• magnetna rezonanca male karlice;
• endoanalni ultrazvuk;
• pregled u anesteziji;
• dodatna gastroenterološka obrada ako se sumnja na Kronovu bolest.

Savremene smernice ne zahtevaju snimanje kod svake jednostavne fistule, ali ga preporučuju kada je tok nejasan, fistula složena ili se bolest ponavlja.

Zašto je važno utvrditi putanju fistule?

Uspešno lečenje zavisi od toga da li je utvrđeno:

• gde se nalazi unutrašnji otvor;
• kojim putem kanal prolazi;
• koliko sfinkternog mišića obuhvata;
• da li postoje bočne grane;
• da li postoji zaostali apsces;
• da li je fistula ranije operisana.

Ako se tretira samo spoljašnji otvor, a unutrašnji otvor i kanal ostanu, fistula se može ponovo javiti.

Tokom operacije hirurg može pažljivo koristiti sondu, boju, tečnost ili druge metode kako bi utvrdio tok kanala. Sonda se ne sme nasilno potiskivati, jer se time može napraviti lažni put.

Koje vrste analnih fistula postoje?

Jedna od najčešće korišćenih podela zasniva se na odnosu fistule prema unutrašnjem i spoljašnjem analnom sfinkteru.

Intersfinkterična fistula

Kanal prolazi između unutrašnjeg i spoljašnjeg sfinktera i obično se otvara na koži blizu anusa.

To je čest oblik fistule. Lečenje zavisi od visine unutrašnjeg otvora i količine mišića koji bi morao biti presečen.

Transsfinkterična fistula

Fistula prolazi kroz unutrašnji i deo spoljašnjeg sfinktera, a zatim kroz tkivo prema koži.

Što kanal prolazi kroz veći deo spoljašnjeg sfinktera, veća je potreba za metodom koja čuva mišić.

Suprasfinkterična fistula

Kanal se penje iznad puborektalnog mišića, a zatim spušta prema koži.

Ove fistule su složenije i obično nisu pogodne za jednostavno otvaranje celog kanala.

Ekstrasfinkterična fistula

Kanal prolazi iz rektuma kroz karlično tkivo i izlazi na kožu, bez tipičnog toka kroz sfinkterni aparat.

Retka je i može biti povezana sa povredom, operacijom, upalnom bolešću ili drugim uzrokom koji zahteva posebnu procenu.

Šta su jednostavne, a šta kompleksne fistule?

Podela na jednostavne i kompleksne fistule veoma je važna za izbor operacije.

Jednostavna fistula

Najčešće je:

• niska;
• ima jedan kanal;
• zahvata mali deo sfinktera;
• nije povezana sa Kronovom bolešću;
• nije prethodno više puta operisana;
• nema više spoljašnjih otvora i bočnih grana.

Kod pažljivo odabranih jednostavnih fistula fistulotomija može biti veoma uspešna.

Kompleksna fistula

Može:

• prolaziti kroz značajan deo sfinktera;
• biti visoka;
• imati više kanala;
• imati oblik potkovice;
• ponavljati se nakon prethodnih operacija;
• biti povezana sa Kronovom bolešću;
• biti prednja fistula kod žene;
• postojati kod pacijenta koji već ima smanjenu kontrolu stolice;
• biti povezana sa radioterapijom ili drugim posebnim okolnostima.

Kod kompleksnih fistula prioritet je očuvanje kontinencije, pa se obično biraju sfinkter-čuvajuće ili etapne procedure.

Kako se bira operacija analne fistule?

Ne bira se samo prema želji da procedura bude „najmodernija“ ili „najmanje invazivna“.

Hirurg procenjuje:

• vrstu i visinu fistule;
• količinu zahvaćenog sfinktera;
• broj kanala;
• prethodne operacije;
• postojanje apscesa;
• funkciju kontinencije pre operacije;
• pol i anatomiju pacijenta;
• Kronovu bolest ili druge uzroke;
• verovatnoću zarastanja i recidiva.

Nijedna tehnika nije idealna za sve fistule. Evropske smernice naglašavaju da su dokazi za mnoge metode ograničeni i da izbor mora biti individualan.

Šta je fistulotomija?

Fistulotomija je operacija tokom koje se fistulozni kanal otvara celom dužinom kako bi zarastao od dna prema površini.

Najčešće se koristi kod jednostavnih, niskih fistula koje zahvataju mali deo sfinkternog mišića.

Tokom procedure:

• utvrđuje se putanja kanala;
• kanal se otvara;
• uklanja se granulaciono tkivo;
• rana ostaje otvorena da postepeno zaraste.

Fistulotomija ima visoku stopu izlečenja kod pravilno odabranih niskih fistula, ali nije pogodna kada bi otvaranje kanala zahtevalo presecanje značajnog dela sfinktera.

Zašto se duboka fistula ne otvara uvek celom dužinom?

Analni sfinkteri omogućavaju kontrolu gasova i stolice.

Ako duboka fistula prolazi kroz značajan deo mišića, potpuno otvaranje kanala moglo bi da dovede do:

• slabije kontrole gasova;
• curenja tečne stolice;
• urgencije;
• različitog stepena fekalne inkontinencije.

Zato se kod dubokih i kompleksnih fistula biraju procedure koje pokušavaju da izleče fistulu bez značajnog presecanja sfinktera.

Šta je seton?

Seton je hirurški konac, gumena traka ili drugi odgovarajući materijal koji se provlači kroz fistulozni kanal i vezuje u omču.

Postoje različite vrste i namene setona.

Drenažni ili labavi seton

Labavi seton održava kanal otvorenim i omogućava kontinuiranu drenažu.

Njegova uloga je da:

• spreči ponovno zatvaranje spoljašnjeg otvora;
• smanji mogućnost novog apscesa;
• omogući smirivanje infekcije;
• kontroliše fistulu;
• pripremi tkivo za narednu operaciju;
• kod određenih pacijenata dugoročno kontroliše simptome.

Labavi seton najčešće sam po sebi ne predstavlja konačno izlečenje kriptoglandularne fistule, već deo etapnog lečenja.

Rezni seton

Rezni seton se postepeno zateže ili prolazi kroz tkivo uz kontrolisano ožiljavanje.

Danas se koristi selektivno, jer može biti povezan sa poremećajem kontinencije. Izbor zahteva pažljivu procenu odnosa koristi i rizika.

Da li se sa setonom može normalno živeti?

Veliki broj pacijenata može:

• normalno da prazni creva;
• održava higijenu;
• sedi i hoda;
• obavlja lakše svakodnevne aktivnosti;
• postepeno se vrati poslu.

Mogu se javiti:

• curenje sekreta;
• iritacija kože;
• povremena nelagodnost;
• potreba za gazom ili uloškom;
• osećaj stranog tela.

Pacijent dobija uputstva o pranju, previjanju, regulisanju stolice i znacima zbog kojih treba ranije da se javi hirurgu.

Da li seton ostaje nekoliko nedelja ili meseci?

Može ostati od nekoliko nedelja do više meseci, u zavisnosti od:

• tipa fistule;
• prisustva infekcije;
• plana naredne operacije;
• pridružene Kronove bolesti;
• reakcije tkiva;
• odluke hirurga.

Ne postoji isti vremenski plan za svakog pacijenta.

Koje druge operacije čuvaju sfinkter?

Kod kompleksnih fistula mogu se razmatrati različite metode.

LIFT procedura

LIFT podrazumeva pronalaženje i podvezivanje fistuloznog kanala u prostoru između sfinktera.

Cilj je prekid veze između unutrašnjeg otvora i spoljašnjeg dela fistule bez presecanja značajnog dela sfinktera.

Režanj za zatvaranje unutrašnjeg otvora

Kod advancement flap procedure unutrašnji otvor se zatvara režnjem sluzokože i okolnog tkiva.

Ova tehnika može biti opcija kod određenih kompleksnih fistula, ali rezultat zavisi od anatomije, infekcije, prethodnih operacija i drugih faktora.

FiLaC lasersko zatvaranje

FiLaC je sfinkter-čuvajuća metoda kod koje se laserskim vlaknom deluje duž fistuloznog kanala.

Pogodnost zavisi od toka, širine, grananja fistule i drugih karakteristika.

Detaljnije o ovoj metodi objašnjeno je u posebnom članku o laserskom lečenju, dok se individualni izbor procedure određuje nakon pregleda u Centru za proktologiju Analife.

Druge metode

U zavisnosti od nalaza mogu se koristiti:

• fistula plug;
• biološki lepak;
• video-asistirane procedure;
• kombinovane tehnike;
• etapne operacije;
• dugotrajni drenažni seton.

Nijedna sfinkter-čuvajuća metoda ne garantuje izlečenje bez mogućnosti recidiva.

Da li je uvek potrebno više operacija?

Ne.

Jednostavna niska fistula može se rešiti jednim zahvatom. Složenije fistule mogu zahtevati:

1. drenažu apscesa;

2. postavljanje setona;

3. smirivanje infekcije;

4. definitivnu sfinkter-čuvajuću operaciju;

5. dodatni zahvat ako fistula ne zaraste ili se ponovo pojavi.

Etapno lečenje nije znak neuspeha. Kod kompleksne fistule ono može biti namerno izabrano kako bi se kontrolisala infekcija i sačuvao sfinkter.

Da li se fistula može ponovo pojaviti?

Može.

Na rizik od recidiva utiču:

• složen tok;
• neprepoznat unutrašnji otvor;
• bočne grane;
• zaostala infekcija;
• potkovičasta fistula;
• Kronova bolest;
• pušenje;
• prethodne operacije;
• vrsta primenjene procedure;
• individualno zarastanje.

Zato se pacijentu ne može garantovati da će svaka fistula nestati nakon jedne operacije. Cilj je izabrati postupak sa najboljim odnosom verovatnoće izlečenja i očuvanja kontinencije.

Da li operacija fistule može izazvati inkontinenciju?

Rizik postoji, ali nije isti kod svih fistula i svih procedura.

Veći rizik može postojati:

• kod visoke fistule;
• ako bi trebalo preseći veći deo sfinktera;
• nakon više prethodnih operacija;
• kod žena sa prednjom fistulom;
• nakon porođajnih povreda sfinktera;
• kod pacijenata koji su već imali probleme sa kontrolom;
• kod starijih ili drugih rizičnih pacijenata.

Zbog toga se pre operacije procenjuje kontinencija, a kod složenih fistula daje prednost metodama koje čuvaju sfinkter. Očuvanje funkcije analnog sfinktera jedan je od centralnih ciljeva savremenog lečenja.

Kako izgleda operacija?

Operacija se najčešće izvodi u odgovarajućoj anesteziji.

Tek tokom pregleda u anesteziji ponekad se može potpuno proceniti:

• tok fistule;
• unutrašnji otvor;
• količina zahvaćenog mišića;
• prisustvo apscesa;
• postojanje dodatnih grana.

Ako pre operacije nije moguće sa sigurnošću utvrditi sve detalje, hirurg sa pacijentom unapred razgovara o mogućim postupcima koji mogu biti izvedeni prema operativnom nalazu.

To se navodi u informisanom pristanku.

Kako izgleda oporavak?

Oporavak zavisi od vrste operacije.

Pacijent može dobiti preporuke o:

• održavanju higijene;
• ispiranju analne regije mlakom vodom;
• redovnoj promeni gaze;
• lekovima protiv bolova;
• omekšavanju stolice;
• ishrani bogatoj vlaknima;
• dovoljnom unosu tečnosti;
• fizičkoj aktivnosti;
• kontrolnim pregledima.

Mnoge procedure obavljaju se kao jednodnevna hirurgija, ali otpust i povratak aktivnostima zavise od obima zahvata i zdravstvenog stanja.

Da li rana mora svakodnevno da se previja?

Posle otvorene fistulotomije rana zarasta od dubine prema površini. Način nege zavisi od veličine i položaja rane.

Nekada su dovoljni:

• pranje mlakom vodom;
• čista gaza;
• održavanje regije suvom;
• redovne kontrole.

Kod većih rana ili posebnih postupaka hirurg može preporučiti drugačiji način previjanja.

Kako treba regulisati stolicu?

Cilj je redovna, oblikovana i dovoljno meka stolica bez naprezanja.

Najčešće se savetuje:

• dovoljan unos vlakana;
• dovoljno tečnosti;
• izbegavanje dugog sedenja na toaletu;
• neodlaganje nagona;
• omekšivač stolice ili blagi laksativ ako ga hirurg preporuči.

I zatvor i učestale tečne stolice mogu iritirati operisanu regiju.

Kada treba odmah da se javite lekaru?

Pregled je potreban ako se pojave:

• rastući bol;
• novi otok;
• temperatura;
• drhtavica;
• obilno krvarenje;
• nemogućnost mokrenja;
• izrazita slabost;
• naglo smanjenje kontrole stolice;
• neprijatan sekret uz pogoršanje opšteg stanja;
• znaci novog apscesa.

Najčešća pitanja

Da li su analna i perianalna fistula isto?

Izrazi se često koriste za isto stanje — kanal koji povezuje analni kanal sa kožom oko anusa.

Da li fistula nastaje zbog hemoroida?

Ne. Hemoroidi i analna fistula su različita oboljenja. Fistula najčešće nastaje nakon infekcije analne žlezde i apscesa.

Da li fistula može sama da nestane?

Trajno spontano zarastanje je retko. Većina simptomatskih fistula zahteva hirurško lečenje.

Da li su antibiotici dovoljni?

Ne. Mogu biti potrebni kod određene infekcije, ali ne uklanjaju trajni fistulozni kanal.

Da li se svaka fistula otvara fistulotomijom?

Ne. Fistulotomija je pogodna uglavnom za niske fistule koje zahvataju mali deo sfinktera.

Šta je kompleksna fistula?

To je fistula koja zahvata značajan deo sfinktera, ima složen ili razgranat tok, ponavlja se, povezana je sa Kronovom bolešću ili nosi povećan rizik za kontinenciju.

Šta je seton?

Seton je konac ili gumena traka postavljena kroz fistulozni kanal radi drenaže, kontrole infekcije ili kao deo etapnog lečenja.

Da li seton sam izleči fistulu?

Labavi seton najčešće služi drenaži i kontroli infekcije, a zatim može biti potrebna definitivna operacija.

Da li se sa setonom može normalno prazniti crevo?

Najčešće može. Pacijent dobija uputstva o higijeni, zaštiti kože i kontrolama.

Da li je uvek potrebno nekoliko operacija?

Ne. Jednostavne fistule mogu se rešiti jednom operacijom, dok kompleksne često zahtevaju lečenje u fazama.

Da li FiLaC odgovara svakoj fistuli?

Ne. Pogodnost zavisi od toka kanala, odnosa prema sfinkteru, grananja i drugih karakteristika.

Da li se fistula može ponovo pojaviti?

Može. Rizik zavisi od vrste fistule, njenog toka, prethodnih operacija, uzroka i izabrane metode.

Može li operacija oštetiti kontrolu stolice?

Rizik postoji kada fistula zahvata značajan deo sfinktera, zbog čega se operacija pažljivo bira radi njegovog očuvanja.

Da li je magnetna rezonanca potrebna svakom pacijentu?

Ne. Češće se koristi kod kompleksnih, dubokih, ponovljenih ili nejasnih fistula.

Da li je pregled obavezan pre izbora operacije?

Da. Bez procene toka fistule i njenog odnosa prema sfinkterima nije moguće bezbedno izabrati odgovarajuću metodu.