Povreda kolena jedan je od najvećih strahova profesionalnih i rekreativnih sportista. Dovoljan je jedan pogrešan doskok, naglo zaustavljanje ili promena pravca da se pojave bol, otok i osećaj da koleno više nije stabilno.
Povreda kolena jedan je od najvećih strahova profesionalnih i rekreativnih sportista. Dovoljan je jedan pogrešan doskok, naglo zaustavljanje ili promena pravca da se pojave bol, otok i osećaj da koleno više nije stabilno.
Jedna od najpoznatijih sportskih povreda jeste ruptura prednjeg ukrštenog ligamenta, poznatog kao ACL ili LCA. Međutim, povreda ligamenta često nije jedina promena u kolenu. Istovremeno mogu biti oštećeni meniskusi, zglobna hrskavica ili drugi ligamenti.
Zbog toga se lečenje ne planira samo prema snimku magnetne rezonance, već prema pregledu, stabilnosti kolena, pridruženim povredama i sportskim ciljevima pacijenta.
U Centru za ortopediju i artroskopsku hirurgiju Analife dijagnostika, operativno lečenje i rehabilitacija planiraju se individualno.
Šta je prednji ukršteni ligament?
Prednji ukršteni ligament nalazi se u unutrašnjosti kolena i povezuje butnu kost sa golenjačom.
Njegove najvažnije uloge su:
- sprečavanje prekomernog pomeranja golenjače unapred;
- kontrola rotacionih pokreta kolena;
- doprinos stabilnosti pri promeni pravca;
- stabilizacija kolena tokom doskoka, trčanja i zaustavljanja.
Kada je ligament potpuno pokidan, koleno kod nekih pacijenata postaje nestabilno, naročito tokom sportova koji uključuju okrete, doskoke i nagle promene pravca.
Kako nastaje sportska povreda prednjeg ukrštenog ligamenta?
Povreda može nastati:
- pri nagloj promeni pravca kretanja;
- pri zaustavljanju u trku;
- tokom nepravilnog doskoka;
- pri rotaciji tela dok je stopalo oslonjeno na podlogu;
- nakon direktnog udarca u koleno;
- tokom kontaktnog sporta;
- bez direktnog kontakta sa drugim igračem.
Česta je u fudbalu, košarci, rukometu, odbojci, skijanju i drugim sportovima sa brzim promenama pravca.
Koji su simptomi rupture ligamenta?
Sportista u trenutku povrede može osetiti ili čuti „pucanje“ u kolenu.
Najčešći simptomi su:
- iznenadan bol;
- brzo nastajanje otoka;
- osećaj da koleno „beži“;
- nemogućnost nastavka igre;
- otežano potpuno ispravljanje ili savijanje;
- nestabilnost pri hodu ili promeni pravca;
- bol zbog pridružene povrede meniskusa ili hrskavice.
Simptomi mogu postepeno da se smanje, ali to ne znači da je ligament zarastao niti da je koleno ponovo stabilno.
Da li svako „pucanje“ u kolenu znači rupturu ligamenta?
Ne.
Slične tegobe mogu nastati kod:
- rupture meniskusa;
- iščašenja čašice;
- povrede drugog ligamenta;
- oštećenja hrskavice;
- preloma;
- povrede tetive;
- kombinovane povrede više struktura.
Zbog toga je nakon ozbiljne sportske povrede potreban ortopedski pregled.
Kako se postavlja dijagnoza?
Dijagnostika može uključivati:
- razgovor o mehanizmu povrede;
- klinički pregled;
- testove stabilnosti kolena;
- rendgenski snimak radi isključivanja preloma;
- magnetnu rezonancu radi procene ligamenta, meniskusa, hrskavice i drugih struktura.
Magnetna rezonanca daje važne informacije, ali se odluka o lečenju ne donosi samo na osnovu njenog nalaza.
Da li svaka ruptura prednjeg ukrštenog ligamenta mora da se operiše?
Ne.
Neoperativno lečenje može se razmatrati kod pojedinih pacijenata koji:
- nemaju značajnu funkcionalnu nestabilnost;
- ne planiraju povratak sportovima sa čestim promenama pravca;
- imaju manju fizičku zahtevnost;
- mogu dobro da kontrolišu koleno nakon rehabilitacije;
- imaju zdravstvene razloge zbog kojih operacija nije prvi izbor.
Operacija se češće razmatra kod aktivnih pacijenata koji imaju simptomatsku nestabilnost, žele povratak zahtevnom sportu ili imaju pridružene povrede koje je potrebno hirurški tretirati.
AAOS navodi da se odluka o rekonstrukciji zasniva na aktivnosti, nestabilnosti, pridruženim povredama i ciljevima pacijenta, a ne samo na samom postojanju rupture.
Šta je ligamentoplastika?
Ligamentoplastika je operacija rekonstrukcije pokidanog prednjeg ukrštenog ligamenta.
Pošto se potpuno pokidan ligament najčešće ne može jednostavno spojiti šavovima, pravi se novi ligament od grafta. Za graft se može koristiti:
- tetiva sopstvenog pacijenta;
- deo patelarne tetive;
- tetive zadnje lože;
- tetiva kvadricepsa;
- donorsko tkivo u odabranim slučajevima.
Izbor grafta zavisi od anatomije, uzrasta, sporta, prethodnih operacija i procene ortopeda.
Kako izgleda artroskopska rekonstrukcija?
Ligamentoplastika se najčešće izvodi artroskopski, kroz male operativne pristupe.
Tokom operacije ortoped:
- kamerom pregleda unutrašnjost kolena;
- procenjuje meniskuse i hrskavicu;
- tretira pridružene povrede kada postoji indikacija;
- priprema koštane kanale;
- postavlja graft u anatomski položaj;
- učvršćuje graft odgovarajućim implantatima.
Cilj nije samo da se „ugradi novi ligament“, već da se ponovo uspostavi stabilnost potrebna za hodanje, rad i sportske pokrete.
Kada se operacija radi?
Kod akutne izolovane rupture ne mora se operisati istog dana.
Pre operacije je često važno:
- smanjiti veliki otok;
- povratiti potpuno opružanje kolena;
- poboljšati savijanje;
- aktivirati mišić kvadricepsa;
- pripremiti pacijenta za postoperativnu rehabilitaciju.
Ako je operacija indikovana kod akutne izolovane rupture, AAOS preporučuje da se nepotrebno ne odlaže, jer se rizik dodatnog oštećenja meniskusa i hrskavice povećava tokom vremena kod nestabilnog kolena.
Tačan termin zavisi od otoka, pokretljivosti, pridruženih povreda i stanja pacijenta.
Šta je prehabilitacija?
Prehabilitacija je rehabilitacija koja se sprovodi pre operacije.
Njeni ciljevi su:
- smanjenje otoka;
- vraćanje punog opružanja;
- poboljšanje savijanja;
- aktivacija kvadricepsa;
- poboljšanje hoda;
- upoznavanje pacijenta sa vežbama koje će raditi posle operacije.
Dobro pripremljeno koleno može imati povoljnije uslove za postoperativni oporavak.
Zašto rehabilitacija počinje rano?
Savremena rehabilitacija nakon rekonstrukcije ligamenta obično podrazumeva rano kontrolisano pokretanje kolena, aktivaciju mišića i postepeno opterećenje prema operativnom nalazu.
Rani ciljevi su:
- kontrola bola i otoka;
- vraćanje punog opružanja;
- postepeno poboljšanje savijanja;
- aktivacija kvadricepsa;
- pravilan obrazac hoda;
- sprečavanje ukočenja i prekomernog gubitka snage.
Rana rehabilitacija ne znači da se koleno odmah izlaže sportskom opterećenju. Pokreti i opterećenje doziraju se prema graftu, meniskusu, hrskavici i drugim urađenim procedurama. Savremene smernice rehabilitaciju opisuju kao individualan proces zasnovan na kriterijumima, a ne kao isti kalendar za sve pacijente.
Koju ulogu ima CPM uređaj za koleno?
CPM uređaj omogućava kontrolisano pasivno savijanje i opružanje kolena.
Kod odabranih pacijenata može se koristiti kao dodatak početnoj rehabilitaciji radi:
- kontrolisanog pokretanja zgloba;
- održavanja ili postepenog povećavanja opsega pokreta;
- smanjenja straha od pokreta;
- pomoći u ranoj fazi kada pacijent još ne može kvalitetno aktivno da pokreće koleno.
Međutim, CPM nije „robot koji sam rehabilituje koleno“ i ne može zameniti:
- aktivne vežbe;
- jačanje mišića;
- trening stabilnosti;
- propriocepciju;
- korekciju hoda;
- sportsku rehabilitaciju.
Odluku o njegovoj upotrebi donosi ortoped ili rehabilitacioni tim prema vrsti operacije i potrebama pacijenta.
Kako izgleda rehabilitacija sportiste?
Rehabilitacija se razvija kroz više faza.
Rana faza
Ciljevi su:
- smanjenje otoka i bola;
- potpuno opružanje;
- progresivno savijanje;
- aktivacija kvadricepsa;
- siguran hod.
Faza vraćanja snage
Program uključuje:
- progresivno jačanje nogu;
- vežbe zadnje lože i glutealne muskulature;
- ravnotežu i propriocepciju;
- kontrolu položaja kolena;
- korekciju obrazaca čučnja i doskoka.
Faza trčanja i sportskih zadataka
Kada sportista ispuni odgovarajuće kriterijume, postepeno se uvode:
- pravolinijsko trčanje;
- ubrzavanje i usporavanje;
- promene pravca;
- skokovi i doskoci;
- reakcioni zadaci;
- vežbe specifične za sport;
- kontrolisani povratak timskom treningu.
Povratak takmičenju
Pre punog povratka procenjuju se:
- snaga;
- izdržljivost;
- simetrija nogu;
- kvalitet doskoka i promene pravca;
- stabilnost;
- odsustvo bola i otoka;
- sigurnost sportiste;
- psihološka spremnost.
Kada sportista može da se vrati trčanju?
Povratak trčanju ne određuje se samo datumom.
Najčešće se procenjuju:
- odsustvo značajnog bola i otoka;
- pun ili gotovo pun opseg pokreta;
- odgovarajuća snaga kvadricepsa i zadnje lože;
- kontrola čučnja i oslonca na jednoj nozi;
- stabilan hod;
- reakcija kolena na prethodno opterećenje.
Objavljeni kriterijumi često uključuju skoro punu pokretljivost, minimalan bol i odgovarajući nivo mišićne snage pre početka trčanja.
Kada je moguć povratak sportu?
Povratak sportu nije isto što i prvi trening.
On predstavlja proces koji obuhvata:
1. povratak kontrolisanom učešću;
2. povratak sportskom treningu;
3. povratak takmičenju;
4. povratak prethodnom nivou učinka.
Odluka ne treba da se zasniva samo na proteklom vremenu. Konsenzus preporučuje kriterijumski pristup koji uključuje funkcionalne testove, snagu, kvalitet pokreta i psihološku spremnost.
Kod velikog broja sportista rehabilitacija traje najmanje devet do dvanaest meseci, ali ni prolazak tog vremena sam po sebi nije dovoljan ako sportista nije ispunio funkcionalne kriterijume.
Zašto prerani povratak može biti opasan?
Sportista se može osećati dobro mnogo pre nego što su graft, mišićna snaga, neuromišićna kontrola i sportska spremnost dovoljno obnovljeni.
Prerano vraćanje intenzivnim promenama pravca, duelima i skokovima može povećati rizik:
- nove povrede rekonstruisanog ligamenta;
- povrede ligamenta drugog kolena;
- oštećenja meniskusa;
- novih problema sa hrskavicom;
- gubitka samopouzdanja nakon ponovne povrede.
Zbog toga „što brže“ nije isto što i „što bolje“.
Da li operacija garantuje povratak na isti nivo sporta?
Ne.
Rekonstrukcija može vratiti stabilnost i stvoriti uslove za povratak sportu, ali konačan rezultat zavisi od:
- pridruženih oštećenja meniskusa i hrskavice;
- izbora i zarastanja grafta;
- kvaliteta operacije;
- mišićne snage;
- sprovođenja rehabilitacije;
- vrste sporta;
- psihološke spremnosti;
- novih povreda.
Cilj nije samo da sportista ponovo izađe na teren, već da se vrati uz što bolju kontrolu pokreta i prihvatljiv rizik.
Koje su moguće komplikacije ligamentoplastike?
Mogući rizici uključuju:
- infekciju;
- krvarenje i hematom;
- trombozu;
- ukočenost kolena;
- nepotpuno vraćanje pokretljivosti;
- bol u predelu mesta uzimanja grafta;
- slabost mišića;
- nestabilnost ili ponovno pucanje grafta;
- probleme sa implantatima;
- napredovanje promena na meniskusu ili hrskavici;
- potrebu za dodatnom operacijom.
Pre operacije pacijent treba da dobije jasno objašnjenje očekivanih koristi, ograničenja, alternativa i rizika.
Kako se mogu sprečiti sportske povrede kolena?
Rizik se ne može potpuno ukloniti, ali se može smanjiti programima koji uključuju:
- neuromišićni trening;
- pravilnu tehniku doskoka;
- kontrolu položaja kolena;
- jačanje mišića nogu i trupa;
- vežbe ravnoteže;
- promene pravca pod kontrolom;
- odgovarajuće zagrevanje;
- postepeno povećavanje opterećenja.
Programi vežbi mogu smanjiti učestalost pojedinih povreda kolena, uključujući povrede prednjeg ukrštenog ligamenta.
Najčešća pitanja
Da li svaka ruptura prednjeg ukrštenog ligamenta mora da se operiše?
Ne. Odluka zavisi od nestabilnosti, sportskih ciljeva, aktivnosti, pridruženih povreda i odgovora na rehabilitaciju.
Da li se ligament tokom operacije samo zašije?
Najčešće se radi rekonstrukcija graftom, jer potpuno pokidani ligament obično nije moguće jednostavno vratiti u funkciju običnim šavom.
Da li operacija mora da se uradi odmah nakon povrede?
Ne u svakom slučaju. Koleno se često najpre priprema smanjenjem otoka, vraćanjem opružanja i aktivacijom mišića. Kada je operacija indikovana, ne treba je ni nepotrebno dugo odlagati.
Da li rehabilitacija počinje istog dana?
Rano kontrolisano pokretanje i aktivacija često počinju neposredno posle operacije, ali tačan program zavisi od pridruženih procedura i naloga operatera.
Da li CPM uređaj može sam da vrati funkciju kolena?
Ne. Može biti dodatak rehabilitaciji, ali ne zamenjuje aktivne vežbe, jačanje, trening ravnoteže i sportsku pripremu.
Kada sportista može ponovo da trči?
Kada ispuni kriterijume koji se odnose na pokretljivost, bol, otok, snagu i kontrolu pokreta, a ne samo nakon unapred određenog broja nedelja.
Kada je moguć povratak utakmicama?
Povratak zavisi od funkcionalnih testova, sportskih zahteva, psihološke spremnosti i odluke medicinskog tima. Kod mnogih sportista proces traje najmanje devet do dvanaest meseci.
Da li je magnetna rezonanca dovoljna za odluku o operaciji?
Ne. Nalaz magnetne rezonance mora se povezati sa pregledom, nestabilnošću, simptomima i ciljevima pacijenta.
Da li se tokom operacije proveravaju meniskusi?
Da. Tokom artroskopije pregledaju se strukture kolena, a pridružena oštećenja tretiraju se kada postoji indikacija.
Da li je pregled obavezan pre izbora lečenja?
Da. Pregled omogućava ortopedu da proceni stabilnost kolena, pridružene povrede i da li je najbolje operativno ili neoperativno lečenje.
Pitajte doktora