Bol u laktu – kako fizikalna rehabilitacija može da pomogne?

Bol u laktu često se javlja kod ljudi koji svakodnevno ponavljaju iste pokrete rukom, dugo rade sa podignutom rukom, koriste alat, računar ili sportski rekvizit.

Tegobe mogu početi postepeno, bez jasne povrede. U početku se bol javlja samo pri određenom pokretu, a kasnije može otežati podizanje predmeta, stisak šake, savijanje prstiju ili potpuno opružanje lakta.

Iako se bol često naziva „teniskim laktom“, nije svaki bol u ovoj regiji posledica iste bolesti. Lečenje treba započeti pregledom fizijatra, koji utvrđuje da li problem potiče od tetiva, mišića, zgloba, ligamenata, burze ili živca.

U Centru za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Analife program se određuje prema uzroku bola, pokretljivosti lakta i funkcionalnim potrebama pacijenta.

Zašto može da boli lakat?

Lakat je složen zglob koji povezuje nadlaktičnu kost sa kostima podlaktice. Omogućava savijanje, opružanje i rotaciju podlaktice, dok brojni mišići i tetive koji pokreću šaku i prste imaju svoja pripojna mesta upravo u njegovoj blizini.

Bol može nastati zbog:

• preopterećenja tetiva;
• ponavljanih pokreta ručnog zgloba i prstiju;
• nepravilnog položaja ruke tokom rada;
• dugotrajnog držanja ruke podignute;
• teniskog ili golferskog lakta;
• upale burze;
• istegnuća ligamenata;
• oštećenja hrskavice;
• slobodnog zglobnog tela;
• artroze;
• ranije povrede ili preloma;
• pritiska na ulnarni, radijalni ili drugi nerv;
• problema koji potiče iz vratne kičme;
• postoperativne ili posttraumatske ukočenosti.

Zbog različitih mogućih uzroka nije dovoljno odabrati aparat samo prema mestu bola.

Šta je teniski lakat?

Teniski lakat ili lateralna epikondilopatija predstavlja preopterećenje tetiva koje se pripajaju sa spoljašnje strane lakta.

Ne javlja se samo kod tenisera. Čest je kod osoba koje:

• često koriste miš i tastaturu;
• rade odvijačem ili drugim alatom;
• nose teret jednom rukom;
• ponavljano podižu šaku;
• rade u nepravilnom položaju;
• obavljaju frizerske, stomatološke, zanatske ili industrijske poslove;
• treniraju sportove sa reketom ili bacanjem.

Bol se obično pojačava pri:

• stisku šake;
• podizanju šolje ili flaše;
• otvaranju vrata;
• nošenju kese;
• podizanju ručnog zgloba;
• okretanju kvake;
• radu sa ispruženim laktom.

Šta je golferski lakat?

Golferski lakat ili medijalna epikondilopatija izaziva bol sa unutrašnje strane lakta.

Nastaje zbog preopterećenja tetiva mišića koji savijaju ručni zglob i prste.

Bol se može pojačavati pri:

• snažnom stisku;
• savijanju šake;
• nošenju tereta;
• radu alatom;
• sportskim pokretima;
• ponavljanom okretanju podlaktice.

Lečenje se prilagođava intenzitetu bola, trajanju tegoba, zahtevu posla i nalazu tetiva.

Da li bol prilikom pomeranju prstiju može poticati od lakta?

Može.

Mišići koji pokreću ručni zglob i prste velikim delom polaze sa područja oko lakta. Kada su njihove tetive preopterećene, savijanje ili opružanje prstiju može izazvati bol u području njihovog pripoja.

Ipak, otežano pomeranje prstiju može biti povezano i sa:

• pritiskom na nerv;
• problemom ručnog zgloba;
• povredom tetive;
• vratnom kičmom;
• zapaljenskom bolešću;
• drugim neurološkim ili ortopedskim stanjem.

Zbog toga slabost, trnjenje ili gubitak pokretljivosti zahtevaju pregled.

Koji su simptomi bola u laktu?

Pored bola mogu se javiti:

• osetljivost na dodir;
• slabiji stisak šake;
• bol pri pokretu prstiju;
• ograničeno savijanje ili opružanje lakta;
• jutarnja ukočenost;
• otok;
• osećaj zatezanja;
• preskakanje ili blokada;
• trnjenje podlaktice ili prstiju;
• slabost šake;
• bol koji se širi prema ramenu ili šaci.

Tačan raspored simptoma pomaže fizijatru iliortopedu da razlikuje tendinopatiju od problema samog zgloba ili nerva.

Kada treba odmah da se javite lekaru?

Brža medicinska procena potrebna je ako:

• bol nastane nakon pada ili direktnog udarca;
• lakat izgleda deformisano;
• ne možete da pomerite ruku;
• postoji veliki otok ili modrica;
• šaka je hladna, bleda ili plavičasta;
• izgubili ste osećaj u ruci;
• naglo je oslabila šaka;
• lakat je crven i topao;
• imate povišenu temperaturu;
• bol se brzo pogoršava;
• zglob se potpuno blokirao.

Takvi simptomi mogu ukazivati na prelom, iščašenje, infekciju, ozbiljniju povredu tetive ili neurovaskularni problem.

Kako izgleda pregled fizijatra ili ortopeda?

Pregled može obuhvatiti:

• razgovor o nastanku i trajanju tegoba;
• analizu radnog položaja;
• pregled lakta, podlaktice, ručnog zgloba i šake;
• palpaciju bolnih pripoja;
• merenje obima pokreta;
• testiranje mišićne snage;
• ispitivanje stiska;
• testove za teniski i golferski lakat;
• procenu funkcije živaca;
• pregled ramena i vratne kičme;
• analizu aktivnosti koje izazivaju bol.

Na osnovu pregleda fizijatar odlučuje da li je potrebna dodatna dijagnostika.

Da li su potrebni ultrazvuk, rendgen ili magnetna rezonanca?

Ne svakom pacijentu.

Kod tipične tendinopatije dijagnoza se često može postaviti kliničkim pregledom.

Dodatni pregledi mogu se preporučiti kada:

• tegobe dugo traju;
• postoji izražena ukočenost;
• sumnja se na rupturu tetive;
• lakat se blokira;
• postojao je prelom ili druga povreda;
• prisutan je veliki otok;
• prethodna terapija nije dala rezultat;
• postoje neurološki simptomi;
• planira se operacija ili intervencija.

Mogu se koristiti:

• rendgen za procenu kostiju, artroze i kalcifikata;
• ultrazvuk za tetive, mišiće i burzu;
• magnetna rezonanca za dublje strukture i složenija oštećenja;
• elektromioneurografija kod sumnje na oštećenje živca.

Kako se pravi plan fizikalne rehabilitacije?

Program se ne određuje samo prema dijagnozi, već i prema:

• intenzitetu bola;
• trajanju tegoba;
• obimu pokreta;
• mišićnoj snazi;
• otoku;
• vrsti posla;
• sportskim zahtevima;
• ranijem lečenju;
• drugim bolestima pacijenta.

Mogu se kombinovati:

• CPM terapija;
• skenirajući laser;
• terapijski ultrazvuk;
• elektroterapija;
• magnet

Pasivne fizikalne procedure mogu pomoći u smanjenu kontraktura, kontroli bola, otoka, ali dugoročni rezultat najčešće zahteva i aktivan program vežbi.

Šta je CPM mašina-“robot” za lakat?

CPM je skraćenica od Continuous Passive Motion, odnosno kontinuirano pasivno pokretanje ramena, lakta, kolena, skočnog zgloba

Ruka se postavlja u uređaj koji kontrolisano savija i opruža lakat u kompjuterski odredjenom opsegu.

Pokret se izvodi:

• bez aktivnog naprezanja mišića;
• ravnomerno, bez bola
• precizno ponavljano;
• dovoljno dugo
• brzinom prilagođenom pacijentu.

CPM omogućava veliki broj pravilnih pokreta bez potrebe da pacijent sam savladava bol, strah ili početnu slabost.

Kako CPM”robot” može da deluje na lakat?

Kontrolisano pasivno pokretanje može doprineti:

• održavanju i povećavanju obima pokreta;
• sprečavanju ili smanjivanju ukočenosti;
• smanjenju zastoja tečnosti i otoka;
• očuvanju pokretljivosti periartikularnih tkiva;
• lakšem pokretanju bolnog zgloba;
• smanjenju straha od pokreta;
• pripremi za aktivne vežbe;

Teorijski i klinički radovi opisuju da pravilno primenjen CPM u ranoj fazi ukočenja brže vraća pokretljivost zglobu, u odnosu na klasičnu fizikalnu rehabilitaciju.

Da li CPM “robot”stimuliše stvaranje sinovijalne tečnosti?

Pasivni pokreti zgloba stimulišu stvaranju sinovijalne tečnosti u zglobu.

Sinovijalna tečnost:

• smanjuje trenje;
• omogućava glatko kretanje;
• doprinosi ishrani zglobne hrskavice;
• učestvuje u razmeni materija unutar zgloba.

Kod kojih pacijenata CPM “robot”može biti posebno koristan?

CPM se može razmatrati kod:

• ukočenog lakta;
• smanjenog obima pokreta;
• posttraumatske kontrakture;
• stanja posle duže imobilizacije;
• oporavka nakon određenih operacija;
• artroskopskog oslobađanja kontrakture;
• pacijenata koji teško započinju aktivno pokretanje;
• bola praćenog zaštitnim grčem i strahom od pokreta;
• drugih stanja prema proceni fizijatra i operatera.

U randomizovanom ispitivanju CPM je omogućio brži oporavak u poređenju sa standardnom fizikalnom terapijom bez CPM-a.

Da li je CPM “robot” namenjen samo pacijentima posle operacije?

Ne.

Može se koristiti i u konzervativnoj rehabilitaciji kada postoji:

• smanjena pokretljivost;
• bolno pokretanje;
• ukočenost nakon imobilizacije;
• potreba za kontrolisanim pasivnim razgibavanjem;
• nemogućnost izvođenja dovoljnog broja pravilnih pokreta.

Ipak, kod čistog teniskog lakta sa punom pokretljivošću glavni problem nije ukočenost zgloba, već preopterećena tetiva. Tada CPM može biti dodatak uz aktivne vežbe, prilagođavanje opterećenja i obnova snage.

Da li je CPM “robot” isto što i vežbanje?

Ne. CPM izvodi pasivan pokret, obnavlja preciznu kontrolu pokreta i pripremi pacijenta za aktivne vežbe.

Nakon ili uz pasivno pokretanje uvode se aktivne vežbe, a kasnije i progresivno opterećenje.

Šta je skenirajući laser?

Skenirajući laser emituje svetlosnu energiju preko šire tretirane regije bez potrebe da terapeut svaku tačku tretira pojedinačno.

U fizikalnoj terapiji može se koristiti radi:

• ublažavanja bola;
• smanjenja lokalne iritacije;
• tretmana tetiva i mekih tkiva;
• podrške procesu oporavka;
• pripreme za pokret i vežbe.

Šta je terapijski ultrazvuk?

Terapijski ultrazvuk koristi zvučne talase visoke frekvencije koji se preko sonde i kontaktnog gela prenose u tretirano tkivo.

U zavisnosti od parametara, koristi se za tretman:

• tetiva;
• mišića;
• ožiljnog tkiva;
• periartikularnih mekih tkiva;
• bolnih i zategnutih regija.

Fizioterapeut određuje:

• frekvenciju;
• intenzitet;
• kontinuirani ili pulsni režim;
• trajanje tretmana;
• veličinu tretirane regije.

AAOS navodi da fizioterapeut kod lateralne epikondilopatije, uz vežbe, može koristiti ultrazvuk i druge procedure radi podrške oporavku.

Da li ultrazvučna terapija odgovara svakom pacijentu?

Ne.

Ne primenjuje se ili se koristi sa posebnim oprezom:

• preko aktivnog malignog procesa;
• u određenim fazama trudnoće i regijama tela;
• preko aktivnog krvarenja;
• kod poremećaja senzibiliteta;
• preko pojedinih infekcija;
• preko regije sa smanjenom cirkulacijom;
• kod drugih kontraindikacija koje proceni lekar.

Pre uključivanja procedure fizijatar mora znati sve bolesti, operacije i implantirane uređaje pacijenta.

Zašto se kombinuju CPM, laser i ultrazvuk?

Svaka procedura ima različitu ulogu:

• CPM omogućava kontrolisano pasivno pokretanje;
• skenirajući laser prvenstveno se koristi za analgetsko i biostimulativno dejstvo;
• terapijski ultrazvuk deluje na ciljano područje mekih tkiva;
• vežbe vraćaju snagu, elastičnost i funkcionalnu kontrolu;
• ergonomska korekcija smanjuje ponovno preopterećenje.

Kombinacija se bira kada pregled pokaže da pacijent ima i bol, i smanjenu pokretljivost, i preopterećena meka tkiva.

Ne mora svaki pacijent koristiti sve procedure.

Kako izgleda terapija na CPM uređaju?

Pre početka terapeut:

1. postavlja ruku u pravilan položaj;

2. podešava osu uređaja prema osi lakta;

3. određuje početni ugao savijanja i opružanja;

4. bira brzinu pokreta;

5. proverava da li pacijent oseća bol ili pritisak;

6. postepeno povećava opseg prema toleranciji i planu fizijatra.

Pokret treba da bude kontrolisan i podnošljiv.

Cilj nije nasilno savijanje lakta niti izazivanje jakog bola.

Koliko traje jedna terapija?

Trajanje zavisi od:

• dijagnoze;
• intenziteta bola;
• opsega pokreta;
• faze rehabilitacije;
• broja procedura koje se kombinuju;
• reakcije pacijenta;
• preporuke fizijatra.

CPM tretman može trajati duže od pojedinačne primene lasera ili ultrazvuka, jer je cilj veliki broj ponovljenih kontrolisanih pokreta.

Trajanje se ne određuje isto za sve pacijente.

Koliko terapija je potrebno?

Ne postoji unapred određen broj koji garantuje izlečenje.

Nekim pacijentima je dovoljan kraći ciklus, dok je drugima potreban duži ili etapni program.

Broj terapija zavisi od:

• uzroka bola;
• trajanja tegoba;
• prisustva kontrakture;
• stanja tetiva;
• vrste posla;
• redovnosti dolazaka;
• kućnog programa;
• reakcije na terapiju;
• drugih bolesti.

Stari Analife slučaj opisivao je pacijenta koji je nakon ciklusa od 20 tretmana ostao bez bola. To je iskustvo jednog pacijenta i ne znači da će svaki pacijent imati isti rezultat ili da je svakome potrebno tačno 20 terapija.

Da li terapija treba da boli?

Blago istezanje ili nelagodnost mogu se pojaviti pri vraćanju pokretljivosti, ali terapija ne treba da izaziva jak, oštar ili rastući bol.

Terapeutu treba odmah reći ako se pojave:

• nagli bol;
• trnjenje;
• slabost;
• vrtoglavica;
• pojačan otok;
• osećaj blokade;
• bol koji ostaje znatno jači nakon tretmana.

Parametri se tada prilagođavaju ili se terapija prekida radi ponovne procene.

Koje vežbe se koriste kod bola u laktu?

Program može uključivati:

• lagano savijanje i opružanje lakta;
• rotaciju podlaktice;
• istezanje mišića podlaktice;
• izometrijske vežbe;
• postepeno koncentrično i ekscentrično jačanje;
• vežbe stiska;
• vežbe ručnog zgloba;
• stabilizaciju ramena i lopatice;
• vežbe nervnog klizanja kada postoji indikacija;
• funkcionalne pokrete vezane za posao ili sport.

Kod epikondilopatije vežbe se uvode postepeno, jer prerano ili preveliko opterećenje može ponovo izazvati bol. Specifične vežbe jačanja i istezanja koriste se radi oporavka tetive i povećavanja otpornosti na ponavljani stres.

Da li treba potpuno mirovati?

Najčešće nije potrebno potpuno dugotrajno mirovanje.

Preporučuje se:

• privremeno smanjiti pokrete koji provociraju bol;
• izbegavati snažan stisak i podizanje tereta;
• prilagoditi radnu visinu;
• menjati položaj ruke;
• praviti pauze;
• održavati bezbolne pokrete;
• postepeno vraćati opterećenje.

Potpuna neaktivnost može dovesti do slabosti i ukočenosti, dok prerano vraćanje punom opterećenju može produžiti tegobe.

Kako treba prilagoditi radno mesto?

Kod osobe koja dugo radi sa podignutom rukom korisno je:

• spustiti radnu površinu kada je moguće;
• približiti predmet telu;
• osloniti podlakticu;
• menjati ruku i položaj;
• izbegavati dug statičan položaj;
• praviti kratke redovne pauze;
• koristiti lakši alat;
• smanjiti snažan stisak;
• rasporediti opterećenje na obe ruke;
• raditi propisane vežbe između radnih perioda.

Ako se uzrok preopterećenja ne promeni, bol se može vratiti i nakon uspešnog ciklusa terapije.

Da li je potrebna ortoza?

Kod nekih pacijenata može se koristiti:

• traka za epikondilitis;
• ortoza za ručni zglob;
• noćna ortoza;
• druga potpora prema dijagnozi.

Ortoza može privremeno smanjiti opterećenje bolne tetive, ali ne treba da zameni vežbe i korekciju aktivnosti.

Neodgovarajuća ili preduga upotreba može doprineti slabosti i ukočenosti.

Kada fizikalna terapija nije dovoljna?

Dodatna ortopedska, neurološka ili hirurška procena može biti potrebna kada:

• lakat ostaje izrazito ukočen;
• postoji mehanička blokada;
• pronađeno je slobodno zglobno telo;
• postoji potpuna ruptura tetive;
• nerv je značajno pritisnut;
• postoji nestabilnost;
• bol se pogoršava;
• terapija ne daje napredak;
• postoji ozbiljna artroza;
• tegobe onemogućavaju osnovne dnevne aktivnosti.

Fizikalna terapija može pomoći simptomima i funkciji, ali ne može ukloniti svaku mehaničku prepreku ili popraviti potpuno prekinutu strukturu.

Kako se procenjuje rezultat rehabilitacije?

Napredak se ne meri samo intenzitetom bola.

Fizijatar i terapeut mogu pratiti:

• obim savijanja i opružanja;
• rotaciju podlaktice;
• snagu stiska;
• snagu mišića podlaktice;
• osetljivost na palpaciju;
• sposobnost obavljanja posla;
• kvalitet pokreta;
• toleranciju opterećenja;
• učestalost uzimanja analgetika;
• povratak sportu i svakodnevnim aktivnostima.

Uspešna rehabilitacija znači da je ruka ponovo funkcionalna, a ne samo da je bol privremeno smanjen.

Kako smanjiti rizik da se bol vrati?

Nakon završetka terapije važno je:

• nastaviti propisane vežbe;
• postepeno povećavati opterećenje;
• korigovati radni položaj;
• koristiti pravilnu tehniku dizanja;
• redovno praviti pauze;
• održavati snagu ramena, podlaktice i šake;
• izbegavati nagli povratak intenzivnom treningu;
• reagovati na prve simptome pre nego što bol postane jak.

Kod hroničnog preopterećenja prevencija recidiva jednako je važna kao i početno smanjenje bola.

Najčešća pitanja

Da li je svaki bol u laktu teniski lakat?

Ne. Bol može poticati od tetiva, zgloba, burze, ligamenata, živaca ili vratne kičme.

Da li bol u laktu može nastati bez povrede?

Da. Često nastaje postepeno zbog ponavljanih pokreta, dugog statičnog položaja i profesionalnog preopterećenja.

Zašto me lakat boli kada savijam prste?

Mišići koji pokreću prste imaju pripoje u blizini lakta. Njihova preopterećena tetiva može boleti tokom pokreta šake i prstiju.

Šta je CPM uređaj za lakat?

To je uređaj koji kontrolisano i pasivno savija i opruža lakat u opsegu koji odrede lekar i terapeut.

Da li CPM podmazuje zglob?

Pasivno pokretanje doprinosi cirkulaciji i raspoređivanju sinovijalne tečnosti preko zglobnih površina.

Da li CPM može sprečiti ukočenost?

Može biti veoma koristan u održavanju i vraćanju pokretljivosti, naročito kod kontrakture i nakon određenih operacija.

Da li CPM pomaže samo posle operacije?

Ne. Može se koristiti i konzervativno kod odabranih pacijenata sa bolnim i ograničenim pokretima.

Može li CPM da zameni vežbe?

Ne. CPM obezbeđuje pasivni pokret, dok su za povratak snage i funkcije potrebne aktivne vežbe.

Kako deluje skenirajući laser?

Koristi se radi smanjenja bola i tretmana iritiranih tetiva i drugih mekih tkiva.

Kako deluje terapijski ultrazvuk?

Zvučna energija se preko sonde prenosi u ciljano meko tkivo i koristi kao dodatak rehabilitacionom programu.

Da li su laser i ultrazvuk dovoljni bez vežbi?

Najčešće nisu. Mogu smanjiti simptome, ali se dugoročna otpornost tetiva i funkcija vraćaju aktivnim vežbama i korekcijom opterećenja.

Koliko terapija je potrebno?

Broj zavisi od dijagnoze, trajanja tegoba, pokretljivosti, vrste posla i reakcije pacijenta.

Da li će 20 terapija sigurno ukloniti bol?

Ne može se garantovati isti broj ni rezultat svakom pacijentu. Program se menja prema napretku.

Da li terapija treba da boli?

Ne treba da izaziva jak ili rastući bol. Parametri i opseg pokreta prilagođavaju se toleranciji pacijenta.

Da li treba potpuno da prestanem da koristim ruku?

Najčešće ne. Potrebno je privremeno smanjiti provocirajuće aktivnosti i održavati bezbolne pokrete prema savetu fizijatra.

Kada je potreban pregled ortopeda?

Kada postoji blokada, nestabilnost, velika ukočenost, potpuna ruptura, slobodno zglobno telo ili izostanak napretka uz pravilnu rehabilitaciju.

Da li je pregled fizijatra obavezan pre terapije?

Da. Isti simptom može imati različite uzroke, pa se procedure biraju tek nakon pregleda.