Bol i ukočenost lakta – kada artroskopija može da pomogne?

Bol u laktu može nastati zbog preopterećenja tetiva, povrede, upale, oštećenja hrskavice, slobodnog zglobnog tela ili promena koje su se razvile nakon preloma i dugotrajne imobilizacije.

Kod pojedinih pacijenata glavni problem nije samo bol, već nemogućnost potpunog savijanja ili opružanja ruke. Takvo ograničenje pokreta naziva se kontraktura lakta.

Lečenje zavisi od uzroka. Većina bolnih stanja najpre se leči neoperativno, dok se artroskopija razmatra kada postoji jasno utvrđena promena koju je moguće hirurški tretirati.

U Centru za ortopediju i artroskopsku hirurgiju Analife plan lečenja određuje se nakon pregleda i odgovarajuće dijagnostike.

Zašto može da boli lakat?

Najčešći uzroci bola uključuju:

lateralni epikondilitis, poznat kao teniski lakat;
medijalni epikondilitis ili golferski lakat;
povrede ligamenata;
oštećenje zglobne hrskavice;
slobodna zglobna tela;
sinovitis;
artrozu;
posttraumatske promene;
prelom ili posledice ranijeg preloma;
ukočenost nakon dugotrajne imobilizacije;
pritisak na ulnarni ili drugi nerv;
povrede tetiva bicepsa ili tricepsa;
sinovijalnu pliku i druga ređa stanja.

Bol koji se javlja pri ponavljanim pokretima ručnog zgloba najčešće nema isti uzrok kao bol praćen blokadom i velikim gubitkom pokretljivosti.

Šta je kontraktura lakta?

Kontraktura predstavlja trajno ograničenje pokreta, zbog kojeg pacijent ne može potpuno da savije ili ispravi lakat.

Može nastati zbog:

produžene imobilizacije u gipsu ili ortozi;
preloma i iščašenja;
ožiljnog tkiva u kapsuli;
priraslica unutar zgloba;
koštanih izraslina;
slobodnih zglobnih tela;
heterotopičnog okoštavanja;
artroze;
prethodne operacije ili infekcije.

Lakat je posebno sklon ukočenju. Čak i relativno kratak period bez pokretanja može kod određenih pacijenata dovesti do značajnog gubitka pokreta.

Kako izgleda ukočen lakat?

Pacijent može primetiti da:

ne može potpuno da ispravi ruku;
ne može dovoljno da savije lakat;
teško prinosi ruku licu;
ne može normalno da se hrani, češlja ili oblači;
oseća blokadu ili tvrdu prepreku pri pokretu;
lakat boli pri krajnjem savijanju ili opružanju;
ne može da se vrati sportu ili profesionalnom radu;
pokreti podlaktice, odnosno okretanje dlana nagore ili nadole, postaju ograničeni.

Čak i manji gubitak pokretljivosti može biti veoma značajan za muzičare, sportiste, hirurge, zanatlije i druge osobe koje zavise od preciznih pokreta ruke.

Da li je teniski lakat isto što i kontraktura?

Ne.

Teniski lakat je najčešće problem tetiva koje se pripajaju sa spoljašnje strane lakta. Karakterističan je bol pri stisku šake, podizanju predmeta i pokretima ručnog zgloba.

Kod kontrakture je osnovni problem gubitak pokretljivosti samog zgloba. Pacijent fizički ne može da postigne pun obim savijanja ili opružanja.

Ova stanja mogu postojati istovremeno, ali se ne dijagnostikuju i ne leče na isti način.

Kada treba da se javite ortopedu?

Pregled je potreban ako:

bol traje uprkos odmoru i terapiji;
lakat ostaje otečen;
ne možete da ga potpuno savijete ili ispravite;
zglob se blokira ili preskače;
tegobe su nastale posle pada ili preloma;
javlja se trnjenje malog i domalog prsta;
osećate slabost šake;
pokreti su se pogoršali nakon skidanja gipsa ili ortoze;
prethodna fizikalna terapija nije dala očekivani rezultat;
bol i ukočenost onemogućavaju posao ili sport.

Veliki otok, deformitet, gubitak cirkulacije, izražena slabost ili poremećaj osećaja zahtevaju hitniju procenu.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnostika može uključivati:

razgovor o povredi i prethodnom lečenju;
merenje obima pokreta;
procenu stabilnosti lakta;
ispitivanje funkcije živaca;
rendgenski snimak;
ultrazvučni pregled tetiva i mekih tkiva;
CT za preciznu procenu koštanih prepreka;
magnetnu rezonancu za procenu hrskavice, ligamenata, kapsule i drugih mekih struktura;
laboratorijske analize ako se sumnja na zapaljenje ili infekciju.

Magnetna rezonanca nije neophodna svakom pacijentu. Kod koštane kontrakture CT nekada može biti korisniji za operativno planiranje.

Kako se bol i ukočenost najpre leče?

Lečenje najčešće počinje konzervativno i može uključivati:

prilagođavanje aktivnosti;
lekove protiv bola i zapaljenja prema preporuci lekara;
kontrolisane vežbe pokretljivosti;
fizikalnu terapiju;
statičke progresivne ili dinamičke ortoze;
terapiju otoka;
vežbe jačanja;
injekcionu terapiju kada postoji jasna indikacija;
lečenje pritiska na nerv ili drugog pridruženog problema.

Specijalne ortoze mogu postepeno istezati skraćene strukture i povećavati obim savijanja ili opružanja.

Kada konzervativno lečenje nije dovoljno?

Operacija se može razmatrati kada:

ukočenost ozbiljno remeti svakodnevni život;
pacijent ne može da ostvari funkcionalan obim pokreta;
pravilno sprovedena rehabilitacija nije dala dovoljan rezultat;
postoji koštana ili mekotkivna prepreka;
slobodno zglobno telo izaziva blokiranje;
postoje izražene priraslice ili zadebljana kapsula;
bol i ograničenje odgovaraju nalazu koji je moguće operativno tretirati;
sportista ili profesionalac ne može da se vrati potrebnim aktivnostima.

Odluka ne zavisi samo od broja stepeni pokreta, već i od toga koliko ograničenje utiče na konkretnog pacijenta.

Šta je artroskopija lakta?

Artroskopija je minimalno invazivna operacija tokom koje ortoped kroz male pristupe uvodi kameru i specijalne instrumente u zglob lakta.

Na ovaj način moguće je:

pregledati unutrašnjost zgloba;
ukloniti slobodna zglobna tela;
ukloniti zadebljano ili upaljeno sinovijalno tkivo;
tretirati određene osteohondralne lezije;
osloboditi skraćenu kapsulu;
ukloniti pojedine koštane prepreke;
tretirati simptomatsku sinovijalnu pliku;
sprovesti druge ciljane procedure.

AAOS navodi da se artroskopija lakta može koristiti za različite bolne promene koje nisu dovoljno reagovale na neoperativno lečenje.

Šta je artroskopsko oslobađanje kontrakture?

Artroskopsko oslobađanje ili artroliza predstavlja operaciju kojom se uklanjaju strukture koje ograničavaju pokret.

Tokom zahvata hirurg može:

preseći zadebljanu i skraćenu kapsulu;
ukloniti priraslice;
odstraniti slobodna zglobna tela;
obraditi koštane izrasline;
ukloniti ožiljno tkivo;
povećati prostor potreban za savijanje i opružanje.

Artroskopski osteokapsularni debridman može biti opcija kod hronično ograničene pokretljivosti, artroze i slobodnih tela kod pažljivo odabranih pacijenata.

Da li je artroskopija bolja od otvorene operacije?

Ne postoji jedna tehnika koja je najbolja za svakog pacijenta.

Moguće prednosti artroskopije su:

manji rezovi;
manja trauma mekih tkiva;
neposredan pregled unutrašnjosti zgloba;
mogućnost tretiranja više promena kroz male pristupe;
potencijalno ranije pokretanje;
manji ožiljci.

Otvorena operacija može biti potrebna kada postoje:

veoma velike koštane prepreke;
izraženo heterotopično okoštavanje;
teška deformacija;
potreba za širokim oslobađanjem živca;
prethodne složene operacije;
promene koje nisu bezbedno dostupne artroskopskim putem.

Izbor zavisi od anatomije i iskustva hirurga, a ne samo od veličine reza.

Zašto je artroskopija lakta zahtevna?

Lakat okružuju važni nervi i krvni sudovi koji se nalaze veoma blizu operativnih pristupa.

Posebno su važni:

ulnarni nerv;
medijalni nerv;
radijalni nerv;
brahijalna arterija i njene grane.

Zbog toga precizno poznavanje anatomije i iskustvo u artroskopiji lakta imaju veliki značaj. Minimalno invazivan pristup ne znači da je operacija jednostavna ili bez rizika.

Kada počinje rehabilitacija?

Nakon operativnog oslobađanja kontrakture rehabilitacija najčešće počinje rano, jer je cilj očuvati obim pokreta koji je postignut tokom zahvata.

Međutim, tačan početak zavisi od:

vrste operacije;
stabilnosti zgloba;
toga da li su popravljani ligamenti ili tetive;
stanja nerava;
postojanja rane ili otoka;
uputstva operatera.

Rani kontrolisani pokreti često počinju tokom prvih postoperativnih dana. U pojedinim operativnim protokolima terapija počinje prvog do trećeg dana.

Rano ne znači nekontrolisano i agresivno. Pokret se dozira tako da se sačuva rezultat, a ne da se ugroze operisane strukture.

Šta je CPM uređaj za lakat?

CPM je uređaj za kontinuirano pasivno pokretanje zgloba. On programirano savija i opruža lakat kroz unapred određen opseg, bez aktivnog naprezanja pacijenta.

Kod pacijenata posle oslobađanja kontrakture može pomoći u:

ranom održavanju pokretljivosti;
postepenom povećavanju obima pokreta;
smanjenju straha od pokreta;
smanjenju ponovnog ukočenja;
lakšem sprovođenju velikog broja kontrolisanih ponavljanja.

Randomizovana studija pokazala je brži oporavak i veći obim pokreta nakon godinu dana kod pacijenata koji su nakon artroskopskog oslobađanja kontrakture koristili CPM.

Da li „robot“ sam vraća funkciju lakta?

Ne.

CPM uređaj može biti značajan dodatak, naročito nakon oslobađanja kontrakture, ali ne zamenjuje:

aktivne vežbe;
rad sa fizioterapeutom;
vežbe snage;
trening šake, ručnog zgloba i ramena;
funkcionalne pokrete;
ortoze kada su potrebne;
kontrolu bola i otoka;
kućni program vežbi.

Pacijent mora naučiti da aktivno koristi novostečeni obim pokreta. Pasivno savijanje samo po sebi nije dovoljno za povratak tenisu, radu ili svakodnevnim aktivnostima.

Da li rehabilitacija mora početi u prvih 24 časa?

Rano pokretanje često je važno posle oslobađanja kontrakture, ali nije medicinski ispravno postaviti isto pravilo za svaku operaciju lakta.

Početak zavisi od toga da li je urađeno:

samo oslobađanje kapsule;
uklanjanje slobodnog tela;
rekonstrukcija ligamenta;
popravka tetive;
tretman preloma;
operacija živca;
kombinovana procedura.

Posle oslobađanja ukočenosti pokreti se često uvode veoma rano. Posle rekonstrukcije ligamenta ili tetive mogu postojati ograničenja radi zaštite zarastanja.

Da li je dovoljno devet terapija?

Ne postoji unapred određen broj terapija koji garantuje potpuni oporavak.

Trajanje rehabilitacije zavisi od:

trajanja kontrakture;
uzroka ukočenosti;
početnog obima pokreta;
količine ožiljnog ili koštanog tkiva;
urađene operacije;
reakcije lakta na rehabilitaciju;
profesionalnih i sportskih zahteva;
pridruženih povreda.

Jedan pacijent može značajno napredovati za kraće vreme, dok je drugom potrebno više nedelja ili meseci.

Kako izgleda rehabilitacija sportiste?

Rana faza

Ciljevi su:

smanjenje bola i otoka;
održavanje postignutog obima pokreta;
sprečavanje ponovne kontrakture;
očuvanje pokretljivosti šake, ručnog zgloba i ramena;
kontrolisano aktiviranje mišića.

Faza vraćanja snage

Postepeno se uvode:

vežbe bicepsa i tricepsa;
jačanje podlaktice;
vežbe stiska;
stabilizacija ramena i lopatice;
kontrola pronacije i supinacije;
funkcionalni pokreti.

Povratak sportu

Kod tenisera se kasnije uvode:

kontrolisani zamasi bez lopte;
lagani udarci;
rad na tehnici;
povećavanje brzine i broja ponavljanja;
servis;
trening sa punim opterećenjem;
povratak takmičenju.

Sportista se ne vraća igri samo zato što je povratio pasivni obim pokreta. Potrebne su snaga, koordinacija, brzina i tolerancija ponavljanog opterećenja.

Kada se pacijent vraća poslu i sportu?

Povratak zavisi od:

vrste operacije;
stepena ukočenosti;
snage;
bola i otoka;
zahteva posla;
vrste sporta;
funkcionalnih testova.

Kancelarijski posao obično je moguć ranije od fizičkog rada, podizanja tereta, tenisa ili sportova sa bacanjem.

Nije realno obećati povratak redovnim treninzima devet dana nakon svake artroskopije lakta.

Koje se promene mogu tretirati artroskopijom lakta?

Kod odgovarajućih pacijenata mogu se tretirati:

slobodna zglobna tela;
posttraumatska kontraktura;
određene koštane prepreke;
sinovitis;
simptomatska sinovijalna plika;
pojedine osteohondralne lezije;
određeni oblici artroze;
infekcija zgloba u odgovarajućim okolnostima;
druga jasno utvrđena intraartikularna patologija.

Sinovijalna plika može izazivati preskakanje i bol sa spoljašnje strane lakta i može se artroskopski odstraniti kada je simptomatska.

Da li se svaki teniski lakat operiše artroskopski?

Ne.

Teniski lakat se najčešće leči:

prilagođavanjem aktivnosti;
vežbama istezanja i jačanja;
lekovima prema preporuci lekara;
fizikalnom terapijom;
ortozom;
drugim neoperativnim procedurama kada postoji indikacija.

Operacija se razmatra kod malog broja pacijenata sa dugotrajnim tegobama koje nisu odgovorile na pravilno sprovedeno konzervativno lečenje.

Koje su moguće komplikacije artroskopije lakta?

Mogući rizici uključuju:

povredu živca;
povredu krvnog suda;
infekciju;
krvarenje i hematom;
produžen otok;
ponovno ukočenje;
nestabilnost;
nastavak bola;
promenu senzibiliteta;
heterotopično okoštavanje;
trombozu i druge ređe komplikacije;
potrebu za dodatnom operacijom.

Zbog blizine neurovaskularnih struktura rizik povrede nerava predstavlja jednu od posebno važnih tema tokom informisanog pristanka.

Najčešća pitanja

Da li je svaki bol u laktu teniski lakat?

Ne. Bol mogu izazivati tetive, hrskavica, ligamenti, živci, slobodna tela, artroza, kontraktura i druge promene.

Da li se ukočenost posle gipsa može izlečiti bez operacije?

Može kod određenih pacijenata pomoću vežbi, fizikalne terapije i specijalnih ortoza. Operacija se razmatra kada takvo lečenje ne vrati dovoljan obim pokreta.

Da li šest meseci neuspešne fizikalne terapije znači da je operacija obavezna?

Ne automatski. Potrebno je proveriti dijagnozu, vrstu prethodne terapije i da li postoji promena koju je moguće hirurški tretirati.

Šta znači artroskopsko oslobađanje kontrakture?

To je operacija kojom se kroz male pristupe oslobađa zategnuta kapsula i uklanjaju priraslice, slobodna tela ili koštane prepreke koje ograničavaju pokret.

Da li se rehabilitacija započinje odmah?

Posle oslobađanja kontrakture najčešće počinje rano, ali tačan trenutak određuje operater prema urađenoj proceduri.

Da li je CPM uređaj koristan?

Može biti koristan nakon artroskopskog oslobađanja kontrakture jer omogućava veliki broj kontrolisanih pasivnih pokreta, ali nije potreban svakom pacijentu.

Da li CPM može da zameni fizioterapeuta?

Ne. Uređaj ne zamenjuje aktivne vežbe, jačanje, funkcionalni trening i stručnu kontrolu.

Da li je devet terapija dovoljno za povratak tenisu?

Ne može se unapred obećati određeni broj terapija. Povratak zavisi od pokretljivosti, snage, bola, koordinacije i sportskih testova.

Da li se posle artroskopije lakta uvek brzo vraća puna pokretljivost?

Ne. Rezultat zavisi od trajanja i uzroka ukočenosti, količine ožiljnog ili koštanog tkiva i sprovođenja rehabilitacije.

Da li je artroskopija lakta bez rizika jer su rezovi mali?

Ne. Iako se izvodi kroz male pristupe, operacija se radi u neposrednoj blizini važnih nerava i krvnih sudova.

Kada mogu da se vratim poslu?

Zavisi od vrste posla i procedure. Lakše aktivnosti moguće su ranije od fizičkog rada i ponavljanih snažnih pokreta rukom.

Da li je pregled obavezan?

Da. Tek nakon pregleda i snimanja ortoped može utvrditi da li bol potiče od tetive, zgloba, živca, kontrakture ili druge promene.