Iščašeno rame – kada je potrebna artroskopska stabilizacija?

Rame ima najveći opseg pokreta od svih zglobova ljudskog tela, ali mu upravo velika pokretljivost daje i manju koštanu stabilnost. Kada glava nadlaktične kosti potpuno izađe iz zglobne čašice, nastaje iščašenje ili luksacija ramena. Delimično pomeranje naziva se subluksacija.

Povreda obično izaziva jak bol, deformitet, nemogućnost normalnog pokretanja ruke, otok i grčenje mišića. Iščašeno rame predstavlja stanje koje treba što pre pregledati i zbrinuti u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi.

U Centru za ortopediju i artroskopsku hirurgiju Analife nakon zbrinjavanja akutne povrede procenjuje se da li je dovoljno neoperativno lečenje ili postoji indikacija za stabilizaciju ramenog zgloba.

Šta se događa kada se rame iščaši?

Rameni zglob čine glava nadlaktične kosti i relativno plitka zglobna čašica lopatice. Stabilnost održavaju:

• labrum, koji produbljuje zglobnu čašicu;
• zglobna kapsula;
• ligamenti;
• tetive rotatorne manžetne;
• mišići koji aktivno kontrolišu položaj glave nadlaktične kosti.

Pri iščašenju se mogu istegnuti ili pokidati kapsula i ligamenti, oštetiti labrum, hrskavica ili kost, a ponekad mogu biti povređeni i živci ili krvni sudovi.

Najčešće je prednje iščašenje, kod kojeg se glava nadlaktične kosti pomera unapred iz zglobne čašice.

Koji su simptomi iščašenog ramena?

Najčešći simptomi su:

• iznenadan i jak bol;
• vidljiva promena oblika ramena;
• nemogućnost pomeranja ruke;
• otok i modrice;
• grč mišića;
• utrnulost ili slabost ruke;
• osećaj da rame nije na svom mestu.

Pacijent ne treba samostalno da pokušava da vrati rame. Nepravilna manipulacija može dodatno oštetiti kost, hrskavicu, živce ili krvne sudove.

Kako se zbrinjava akutno iščašenje ramena?

Prvi korak je klinički pregled, uz proveru cirkulacije i funkcije nerava ruke.

Najčešće se radi rendgenski snimak kako bi se:

• potvrdio smer iščašenja;
• isključio prelom;
• procenio položaj kostiju;
• isplanirala bezbedna repozicija.

Zatim lekar kontrolisanim manevrom vraća glavu nadlaktične kosti u zglob. Ovaj postupak naziva se repozicija. Nakon vraćanja ramena ponovo se proveravaju cirkulacija i nervna funkcija, a često se radi i kontrolni snimak.

Ruka se zatim privremeno postavlja u maramu ili odgovarajuću ortozu, a dalji plan zavisi od uzrasta, vrste povrede i pratećih oštećenja.

Šta je Bankartova lezija?

Bankartova lezija predstavlja odvajanje ili cepanje prednjeg donjeg dela labruma od ivice zglobne čašice.

Najčešće nastaje tokom prednjeg iščašenja ramena. Pošto labrum i kapsularni ligamenti učestvuju u stabilnosti zgloba, njihovo oštećenje može povećati rizik da se rame ponovo iščaši ili ostane nestabilno.

Bankartova lezija nije prisutna kod svakog pacijenta, niti njeno postojanje samo po sebi automatski znači da je neophodna operacija.

Šta je Hill-Sachsova lezija?

Pri prednjem iščašenju glava nadlaktične kosti može udariti o ivicu zglobne čašice, zbog čega na njenoj površini nastaje udubljenje poznato kao Hill-Sachsova lezija.

Važnost ove promene zavisi od:

• njene veličine;
• položaja;
• koštanog oštećenja glenoida;
• broja prethodnih iščašenja;
• sportskih i profesionalnih zahteva pacijenta.

Kod značajnih koštanih oštećenja jednostavna artroskopska Bankartova reparacija nekada nije dovoljna, pa se mogu razmatrati dodatne procedure.

Zašto rame posle iščašenja može ostati nestabilno?

Hronična nestabilnost može nastati kada se kapsula, ligamenti ili labrum ne oporave dovoljno da ponovo zadrže glavu nadlaktične kosti u stabilnom položaju.

Pacijent može osećati:

• strah pri podizanju i spoljašnjoj rotaciji ruke;
• osećaj da će rame „iskočiti“;
• ponavljane subluksacije;
• nova potpuna iščašenja;
• slabost ili nesigurnost tokom sporta;
• bol pri određenim pokretima.

Ponavljana iščašenja mogu dovesti do daljeg oštećenja labruma, kapsule, hrskavice i kosti.

Da li se svako prvo iščašenje operiše?

Ne. Kod velikog broja pacijenata prvo iščašenje se najpre leči:

• repozicijom;
• kratkotrajnom zaštitom ramena;
• kontrolom bola i otoka;
• postupno vođenom rehabilitacijom;
• jačanjem mišića rotatorne manžetne i lopatice.

Operacija posle prvog iščašenja može se razmatrati kod određenih mladih i veoma aktivnih pacijenata, naročito sportista sa povećanim rizikom ponavljanja, kao i kada postoje značajna oštećenja labruma, kapsule ili kosti.

Odluka se donosi individualno.

Kada se preporučuje operacija nestabilnog ramena?

Operativno lečenje se češće razmatra kada:

• rame se više puta iščašilo;
• postoje ponavljane subluksacije;
• pacijent ima trajni osećaj nestabilnosti;
• konzervativno lečenje nije omogućilo povratak potrebnim aktivnostima;
• pacijent je mlad i bavi se kontaktnim ili sportom iznad glave;
• postoji Bankartova lezija koja odgovara simptomima;
• prisutno je značajno koštano oštećenje;
• nestabilnost ozbiljno remeti profesionalni rad ili svakodnevni život.

Kod hronične nestabilnosti operacijom se može popraviti labrum i zategnuti istegnuta kapsula, dok koštani defekti mogu zahtevati drugačiju tehniku.

Šta je artroskopska Bankartova reparacija?

Artroskopska Bankartova reparacija je operacija kojom se oštećeni prednji donji labrum i kapsularno-ligamentarne strukture vraćaju i pričvršćuju za ivicu glenoida.

Operacija se izvodi kroz male pristupe, uz kameru i specijalne instrumente. Najčešće se koriste konci i sidra kojima se labrum stabilizuje za kost.

Tokom artroskopije hirurg može:

• pregledati ceo zglob;
• proceniti labrum i kapsulu;
• utvrditi stanje hrskavice;
• proceniti tetive i biceps;
• popraviti Bankartovu leziju;
• zategnuti rastegnutu kapsulu;
• tretirati pridružene promene kada postoji indikacija.

Da li je artroskopija najbolja za svakog pacijenta?

Ne. Artroskopska reparacija je veoma odgovarajuća kod pacijenata sa mekotkivnom nestabilnošću i bez značajnog koštanog gubitka.

Kod pacijenata sa:

• većim gubitkom prednje ivice glenoida;
• velikom ili funkcionalno značajnom Hill-Sachsovom lezijom;
• ponovnom nestabilnošću posle prethodne operacije;
• lošim kvalitetom kapsule i labruma;
• drugim složenim promenama

može biti potrebna otvorena stabilizacija, koštana procedura ili kombinovani pristup. Izbor metode zavisi od anatomije i vrste nestabilnosti, a ne samo od želje da rezovi budu mali.

Kako se utvrđuje vrsta oštećenja?

Pored pregleda, dijagnostika može uključivati:

• rendgenske snimke;
• magnetnu rezonancu;
• MR artrografiju u odabranim slučajevima;
• CT pregled kada treba precizno proceniti koštani gubitak;
• dodatne preglede prema nalazu.

Magnetna rezonanca može prikazati labrum, kapsulu, rotatornu manžetnu i druge meke strukture, dok CT može biti važan za planiranje operacije kada postoji koštano oštećenje.

Nalaz snimka mora se povezati sa pregledom, simptomima i brojem prethodnih iščašenja.

Kako izgleda priprema za operaciju?

Pre artroskopske stabilizacije obavlja se odgovarajuća preoperativna priprema, koja može uključivati:

• kompletnu krvnu sliku;
• osnovne biohemijske analize;
• faktore koagulacije;
• krvnu grupu i Rh faktor;
• analizu urina;
• EKG;RTG pluća
• internistički pregled;
• pregled anesteziologa;
• druge preglede prema godinama, bolestima i protokolu ustanove.

Pacijent treba da prijavi sve bolesti, alergije, prethodne komplikacije, kao i lekove, hormone i suplemente koje koristi.

U kojoj anesteziji se radi operacija?

Artroskopska stabilizacija ramena najčešće se izvodi u opštoj anesteziji.

Izbor anestezije određuju anesteziolog i hirurg prema:

• obimu procedure;
• zdravstvenom stanju pacijenta;
• predviđenom trajanju operacije;
• protokolu ustanove.

Da li se rame pokreće odmah nakon operacije?

Rehabilitacija počinje rano, ali puna i nekontrolisana pokretljivost nije cilj neposredno nakon stabilizacije.

Popravljenom labrumu i kapsuli potrebno je vreme da zarastu za kost. Zato se rame u početku štiti ortozom, a pokreti se uvode postepeno i u dozvoljenim pravcima.

Posebno se ograničavaju položaji koji opterećuju prednje kapsularne strukture, najčešće kombinacija odvođenja i spoljašnje rotacije.

Rehabilitacioni protokol nakon Bankartove reparacije zasniva se na zaštiti zarastanja, postepenom vraćanju pokretljivosti, snage i kontrole ramena.

Koju ulogu ima CPM robot za pasivnu pokretljivost ramena?

CPM mašina -robot za rame, kompjuterski programirano vraca pasivni pokret ramenu.

Može pomoći u:

• kontrolisanom izvođenju dozvoljenih pokreta;
• smanjenju straha od kretanja;
• održavanju određenog opsega;
• sprovođenju strukturisanog protokola.

Kada se dobije pasivna pokretljivost sprovode se

• aktivne vežbe u odgovarajućoj fazi;
• jačanje rotatorne manžetne;
• stabilizaciju lopatice;
• propriocepciju;
• funkcionalni i sportski trening.

Broj terapija ne određuje se unapred isto za sve pacijente.

Kako izgleda rehabilitacija?

Prva faza – zaštita operisanog ramena

Ciljevi su:

• zaštita reparacije;
• kontrola bola i otoka;
• pokretanje šake, ručnog zgloba i lakta;
• održavanje pravilnog položaja lopatice;
• kontrolisani pasivni ili potpomognuti pokreti prema protokolu.

Druga faza – vraćanje pokretljivosti

Uz pomoc CPM masine-robota za rame postepeno se povećava opseg pokreta, uz izbegavanje preuranjenog istezanja prednjih struktura ramena.

Cilj nije da se rame što brže „razradi“, već da se pokretljivost vraća bez ugrožavanja stabilnosti.

Treća faza – vraćanje snage

Uvode se vežbe za:

• rotatornu manžetnu;
• stabilizatore lopatice;
• mišiće trupa;
• koordinaciju i propriocepciju;
• kontrolu položaja glave nadlaktične kosti.

Četvrta faza – povratak specifičnim aktivnostima

Program se prilagođava profesiji i sportu pacijenta.

Kod muzičara, sportista, plivača, tenisera i osoba koje rade iznad nivoa glave potrebna je specifična priprema za ponavljane i precizne pokrete.

Koliko traje oporavak?

Dužina oporavka zavisi od:

• vrste nestabilnosti;
• broja prethodnih iščašenja;
• vrste operacije;
• koštanih oštećenja;
• pridruženih povreda;
• starosti i aktivnosti pacijenta;
• kvaliteta rehabilitacije;
• zahteva profesije ili sporta.

Lakše svakodnevne aktivnosti vraćaju se pre zahtevnih pokreta, podizanja tereta, rada iznad glave i kontaktnog sporta.

Potpuni povratak sportu posle stabilizacije ramena često zahteva više meseci i procenjuje se prema snazi, stabilnosti, pokretljivosti, kvalitetu pokreta i psihološkoj sigurnosti pacijenta.

Da li operacija garantuje da se rame više neće iščašiti?

Ne. Artroskopska stabilizacija može značajno poboljšati stabilnost, ali nijedna procedura ne može garantovati da se iščašenje nikada neće ponoviti.

Na rizik ponovne nestabilnosti utiču:

• godine pacijenta;
• kontaktni sport;
• broj prethodnih iščašenja;
• gubitak kosti glenoida;
• veličina Hill-Sachsove lezije;
• kvalitet mekih tkiva;
• vrsta operacije;
• sprovođenje rehabilitacije;
• nova trauma.

Zato su pravilna selekcija operacije i potpuno sprovedena rehabilitacija jednako važne kao i sama tehnika.

Da li neoperativno lečenje uvek dovodi do ponovnog iščašenja?

Ne. Neki pacijenti nakon prvog iščašenja mogu imati stabilno i funkcionalno rame uz dobro sprovedenu rehabilitaciju.

Rizik ponavljanja je veći kod:

• mlađih pacijenata;
• kontaktnih sportista;
• osoba koje se bave sportovima sa rukom iznad glave;
• pacijenata sa većim anatomskim oštećenjima;
• osoba koje imaju trajni osećaj nestabilnosti.

Zato ne treba tvrditi ni da je longeta dovoljna svakome, ni da je operacija obavezna za svakoga.

Koje su moguće komplikacije operacije?

Pre zahvata pacijent treba da razume očekivane koristi, moguća ograničenja i alternativne načine lečenja.

Najčešća pitanja

Da li iščašeno rame mogu sam da vratim?

Ne. Samostalni pokušaji mogu dodatno oštetiti kost, hrskavicu, živce ili krvne sudove. Potrebna je stručna repozicija.

Da li je Bankartova lezija isto što i iščašeno rame?

Ne. Iščašenje je pomeranje glave nadlaktične kosti iz zgloba, dok je Bankartova lezija povreda prednjeg donjeg labruma koja može nastati tokom iščašenja.

Da li se prvo iščašenje ramena uvek operiše?

Ne. Veliki broj prvih iščašenja najpre se leči repozicijom, kratkotrajnom zaštitom i rehabilitacijom. Operacija se razmatra prema riziku ponavljanja i pratećim oštećenjima.

Kada se preporučuje artroskopska stabilizacija?

Najčešće kod ponavljane nestabilnosti, novih iščašenja, simptomatske Bankartove lezije i pacijenata kod kojih nestabilnost ozbiljno ograničava sport ili svakodnevni život.

Da li se tokom operacije postavljaju implantati?

Kod Bankartove reparacije najčešće se koriste mala sidra sa koncima kojima se labrum pričvršćuje za kost.

Da li se rame odmah razgibava do pune pokretljivosti?

Ne. Pokreti se uvode kontrolisano jer popravljenom labrumu i kapsuli treba vreme za zarastanje.

Da li CPM robot za rame ubrzava oporavak?

Najbrzi početak rehabilitacije koji se nakon uspostavljanja pasivnih pokreta nastavlja sa aktivni vežbama uz jačanje i poštovanje operativnog protokola.

Kada mogu ponovo da sviram instrument ili radim rukom?

Zavisi od vrste instrumenta ili posla, operativnog nalaza, pokretljivosti i kontrole ramena. Povratak preciznim ponavljanim pokretima uvodi se postepeno.

Kada je moguć povratak sportu?

Kada pacijent povrati odgovarajuću pokretljivost, snagu, stabilnost i kontrolu ramena i kada dobije odobrenje operatera i rehabilitacionog tima.

Da li se rame može ponovo iščašiti posle operacije?

Može. Rizik nije potpuno uklonjen, naročito kod novih trauma, kontaktnih sportova i značajnog koštanog oštećenja.

Da li je magnetna rezonanca dovoljna za odluku o operaciji?

Ne. Nalaz mora biti povezan sa kliničkim pregledom, brojem iščašenja, osećajem nestabilnosti i sportskim ili profesionalnim zahtevima.

Da li je pregled obavezan?

Da. Pregled omogućava ortopedu da proceni smer nestabilnosti, stanje labruma, kapsule, tetiva i kosti i da izabere odgovarajući način lečenja.