Laserska operacija hemoroida – šta je LHP i kome se preporučuje?

Laserska hemoroidoplastika, poznata kao LHP, minimalno je invazivna operativna metoda za lečenje odabranih unutrašnjih hemoroida.

Tokom procedure lasersko vlakno uvodi se u uvećani hemoroidalni čvor. Kontrolisana laserska energija deluje unutar hemoroidalnog tkiva, zatvara deo krvnih sudova i dovodi do njegovog postepenog smanjivanja i fiksiranja.

Pošto se hemoroid ne iseca na isti način kao kod klasične ekscizione hemoroidektomije, postoperativne rane su obično manje, a bol i oporavak kod pravilno odabranih pacijenata mogu biti povoljniji.

LHP ipak nije univerzalna operacija za svaki stadijum i svaki oblik hemoroidalne bolesti. U Centru za proktologiju Analife dr Aleksandar Šepetkovski nakon pregleda procenjuje da li je pacijent kandidat za LHP ili bi druga metoda dala sigurniji i trajniji rezultat.

Šta znači LHP?

LHP je skraćenica od Laser Hemorrhoidoplasty, odnosno laserska hemoroidoplastika.

Reč je o proceduri tokom koje se:

• kroz mali operativni pristup uvodi lasersko vlakno;
• vlakno postavlja u unutrašnjost hemoroidalnog čvora;
• kontrolisana energija emituje u tkivo;
• krvni sudovi unutar čvora koagulišu;
• volumen hemoroida postepeno smanjuje;
• stvara ožiljno tkivo koje pomaže fiksiranju hemoroidalnog jastučića.

Cilj nije potpuno uklanjanje svih hemoroidalnih jastučića, već smanjenje obolelog tkiva uz očuvanje anatomskih struktura analnog kanala.

Kako laser deluje na hemoroid?

Laserska energija deluje unutar hemoroidalnog tkiva i izaziva kontrolisanu termičku reakciju.

Nakon procedure dolazi do:

• zatvaranja dela hemoroidalnih krvnih sudova;
• smanjenja dotoka krvi;
• skupljanja vezivnog tkiva;
• postepenog smanjenja čvora;
• povlačenja prolapsiranog tkiva kod odgovarajućih pacijenata;
• stvaranja ožiljka koji doprinosi stabilizaciji hemoroidalnog jastučića.

Hemoroidi zato ne nestaju uvek istog trenutka nakon operacije. Deo rezultata razvija se postepeno tokom zarastanja.

Da li se hemoroidi tokom LHP-a isecaju?

U osnovnoj LHP proceduri unutrašnji hemoroidalni čvor se ne iseca kao kod klasične hemoroidektomije.

To može značiti:

• manje otvorenih rana;
• manje oštećenje anoderma;
• manji neposredni postoperativni bol;
• lakše prvo pražnjenje;
• brži povratak svakodnevnim aktivnostima.

Međutim, ako pacijent ima velike spoljašnje hemoroide, analne mariske ili izraženo prolabirano tkivo, mogu biti potrebni dodatni rezovi ili kombinovana operacija.

Zato nije tačno da kod svake laserske operacije hemoroida „nema sečenja“.

Za koje stepene hemoroida se LHP najčešće koristi?

LHP se najčešće razmatra kod simptomatskih unutrašnjih hemoroida:

• II stepena;
• III stepena;
• pojedinih pažljivo odabranih hemoroida I stepena sa upornim krvarenjem;
• odabranih slučajeva sa izraženijim prolapsom, kada anatomija dozvoljava laserski ili kombinovani pristup.

Međunarodne preporuke za standardizovanu LHP proceduru naglašavaju značaj selekcije pacijenata, anatomije prolapsa i mogućnosti da se kod težih promena procedura kombinuje sa mukopeksijom ili drugim postupkom.

Da li LHP može da se radi kod hemoroida IV stepena?

Može se razmatrati samo kod pažljivo odabranih pacijenata, često kao deo kombinovane procedure, ali nije automatski najbolja metoda za svaki IV stepen.

Kod hemoroida IV stepena često postoje:

• trajni prolaps;
• veliko spoljašnje tkivo;
• izražene analne mariske;
• uklješteni ili trombozirani čvorovi;
• višak sluzokože;
• promene koje se ne mogu vratiti u analni kanal.

Lasersko smanjenje unutrašnjeg čvora ne mora ukloniti sve ove probleme.

Kod velikih kombinovanih unutrašnjih i spoljašnjih hemoroida eksciziona hemoroidektomija, uključujući LigaSure tehniku, može biti pouzdaniji izbor. Evropske i američke smernice ekscizione metode i dalje smatraju važnim kod uznapredovale kombinovane hemoroidalne bolesti.

Da li je LHP odgovarajući za hemoroide I stepena?

Hemoroidi prvog stepena ne ispadaju iz analnog kanala, ali mogu krvariti.

Lečenje najčešće počinje:

• povećanjem unosa vlakana;
• regulisanjem stolice;
• izbegavanjem naprezanja;
• ambulantnim procedurama poput podvezivanja gumicama, sklerozacije ili infracrvene koagulacije.

LHP može biti moguć kod odabranih pacijenata sa upornim simptomima, ali nije nužno prvi izbor za svaki hemoroid I stepena.

Ko je dobar kandidat za LHP?

Dobar kandidat može biti pacijent koji ima:

• simptomatske unutrašnje hemoroide;
• učestalo krvarenje;
• prolaps II ili III stepena;
• relativno malu spoljašnju komponentu;
• želju za minimalno invazivnim pristupom;
• realna očekivanja;
• nalaz kod kojeg hirurg proceni da laser može rešiti glavni uzrok tegoba.

Konačna odluka zavisi od proktološkog pregleda, a ne samo od stepena napisanog u ranijem izveštaju.

Ko nije idealan kandidat za LHP?

LHP možda neće biti dovoljan ako postoje:

• veliki spoljašnji hemoroidi;
• trajni prolaps IV stepena;
• izražene analne mariske;
• akutna velika tromboza;
• strangulisani hemoroidi;
• veoma veliki višestruki čvorovi;
• značajan višak sluzokože;
• prethodne operacije koje su izmenile anatomiju;
• druga analna bolest koja zahteva poseban zahvat.

U tim situacijama može se preporučiti LigaSure hemoroidektomija, THD sa mukopeksijom ili druga individualno izabrana operacija.

Da li se spoljašnji hemoroidi mogu rešiti LHP metodom?

Osnovna LHP procedura namenjena je prvenstveno unutrašnjim hemoroidima.

Veliki spoljašnji čvorovi i kožni nabori ne povlače se uvek nakon laserskog tretmana unutrašnje komponente.

Ako spoljašnje promene izazivaju:

• bol;
• trombozu;
• probleme sa higijenom;
• zadržavanje sekreta;
• izraženu estetsku ili funkcionalnu smetnju

hirurg može predložiti njihovo dodatno uklanjanje.

Tada više nije reč o potpuno „bezreznoj“ proceduri.

Kako izgleda LHP operacija?

Najčešće se izvodi sledećim redosledom:

1. Pacijent se postavlja u odgovarajući položaj.

2. Hirurg pregleda analni kanal i potvrđuje raspored hemoroidalnih čvorova.

3. Kroz mali pristup uvodi se lasersko vlakno u unutrašnjost hemoroida.

4. Energija se isporučuje kontrolisano duž čvora.

5. Postupak se ponavlja na drugim čvorovima kada postoji indikacija.

6. Proverava se krvarenje i završni nalaz.

7. Ako je potrebno, dodaje se mukopeksija ili druga procedura.

Tačna tehnika, broj tretiranih čvorova i količina energije prilagođavaju se pacijentu.

U kojoj anesteziji se izvodi LHP?

LHP se može izvoditi u:

• opštoj anesteziji;
• spinalnoj anesteziji;
• regionalnoj ili lokalnoj anesteziji uz analgosedaciju kod odgovarajućih pacijenata.

Izbor zavisi od:

• broja i veličine hemoroida;
• planiranih dodatnih procedura;
• zdravstvenog stanja;
• procene hirurga i anesteziologa;
• protokola ustanove.

Da li LHP operacija boli?

Tokom operacije pacijent je u odgovarajućoj anesteziji i ne bi trebalo da oseća operativni bol.

Posle operacije mogu se javiti:

• peckanje;
• osećaj pritiska;
• blagi ili umereni bol;
• nelagodnost pri prvoj stolici;
• osećaj punoće;
• prolazni otok.

U poređenju sa klasičnom ekscizionom hemoroidektomijom, LHP je u meta-analizama povezan sa manjim ranim postoperativnim bolom i manjom potrebom za analgeticima. To ipak ne znači da je procedura potpuno bezbolna.

Da li posle LHP-a nema bola tokom stolice?

Ne može se garantovati potpuno odsustvo bola.

Prva pražnjenja mogu biti praćena:

• peckanjem;
• pritiskom;
• manjim bolom;
• oskudnim krvarenjem;
• strahom i grčenjem analne regije.

Tegobe su obično blaže ako je stolica meka i ako pacijent redovno koristi propisanu terapiju.

Bol može biti jači ako je uz LHP urađeno i uklanjanje spoljašnjih hemoroida ili drugih promena.

Da li posle LHP-a nema krvarenja?

Manje krvarenje je moguće.

Pacijent može primetiti:

• tragove krvi na papiru;
• nekoliko kapi krvi;
• oskudan krvavo-sluzav sekret;
• krvarenje tokom prvih pražnjenja.

LHP je u poređenju sa klasičnom hemoroidektomijom u studijama povezan sa manjim rizikom ranog postoperativnog krvarenja, ali se ne može tvrditi da krvarenja nikada nema.

Obilno, neprekidno ili kasno krvarenje zahteva pregled.

Da li se posle operacije ide kući istog dana?

Kod urednog toka LHP se često izvodi u okviru jednodnevne hirurgije.

Pacijent može otići kući kada:

• potpuno se oporavi od anestezije;
• bol je pod kontrolom;
• može da mokri;
• nema značajnog krvarenja;
• opšte stanje je stabilno;
• dobije jasna postoperativna uputstva.

Kod pridruženih bolesti, obimnije kombinovane operacije ili potrebe za praćenjem može ostati do narednog dana.

Da li se već sutradan može na posao?

Neki pacijenti mogu da obavljaju lakše aktivnosti narednog dana, ali to nije pravilo za sve.

Povratak poslu zavisi od:

• broja tretiranih hemoroida;
• dodatnih procedura;
• intenziteta bola;
• regulisanosti stolice;
• vrste posla;
• dužine sedenja;
• individualnog oporavka.

Meta-analize pokazuju brži povratak svakodnevnim aktivnostima nakon LHP-a u poređenju sa klasičnom hemoroidektomijom, ali ne opravdavaju obećanje da bolovanje nikada nije potrebno.

Kancelarijski posao može biti moguć ranije od fizičkog rada, profesionalne vožnje i podizanja tereta.

Kako se pripremiti za operaciju?

Priprema može uključivati:

• kompletnu krvnu sliku;
• biohemijske analize;
• parametre koagulacije;
• krvnu grupu i Rh faktor;
• analizu urina;
• EKG;
• internistički pregled;
• pregled anesteziologa;
• dodatne preglede prema zdravstvenom stanju.

Pacijent treba da prijavi:

• lekove protiv zgrušavanja krvi;
• aspirin i druge antiagregacione lekove;
• dijabetes;
• bolesti srca i pluća;
• trudnoću;
• alergije;
• prethodne operacije;
• poremećaje kontinencije.

Terapija se ne prekida bez dogovora sa lekarom.

Da li je potrebna kolonoskopija?

Ne svakom pacijentu.

Kolonoskopija se može preporučiti ako:

• uzrok krvarenja nije siguran;
• postoji anemija;
• promenio se ritam pražnjenja;
• krv je pomešana sa stolicom;
• postoji porodično opterećenje;
• pacijent pripada uzrasnoj grupi za skrining;
• postoje drugi upozoravajući simptomi.

Svako krvarenje ne sme se automatski pripisati hemoroidima.

Kako izgleda oporavak nakon LHP-a?

U prvim danima mogu se javiti:

• osećaj pritiska;
• peckanje;
• manji bol;
• oskudno krvarenje;
• sluzav sekret;
• otok;
• češći nagon na stolicu;
• strah od prvog pražnjenja.

Pacijent najčešće dobija preporuke o:

• lekovima protiv bolova;
• omekšavanju stolice;
• unosu tečnosti;
• ishrani;
• pranju analne regije;
• izbegavanju težeg fizičkog napora;
• kontrolnim pregledima.

Kako regulisati stolicu posle laserske operacije?

Cilj je redovna i meka stolica bez naprezanja.

Najčešće se preporučuju:

• dovoljan unos vode;
• vlakna;
• voće i povrće;
• postepeno povećavanje integralnih namirnica;
• omekšivač stolice ili blagi laksativ prema preporuci hirurga;
• neodlaganje nagona;
• izbegavanje dugog sedenja na toaletu.

I tvrda i česta tečna stolica mogu pojačati tegobe.

Kako održavati higijenu?

Najčešće se savetuje:

• pranje mlakom vodom nakon stolice;
• nežno sušenje bez trljanja;
• izbegavanje agresivnih sapuna;
• izbegavanje parfemisanih vlažnih maramica;
• čista gaza ako postoji sekret;
• tople sedeće kupke samo kada ih hirurg preporuči.

Kada se vidi konačan rezultat?

LHP ne deluje samo trenutnim zatvaranjem krvnih sudova. Hemoroidalno tkivo se postepeno smanjuje tokom procesa zarastanja.

Pacijent može primetiti poboljšanje ranije, ali konačna procena zahteva vreme.

Na rezultat utiču:

• početni stepen bolesti;
• veličina prolapsa;
• broj tretiranih čvorova;
• spoljašnja komponenta;
• pridržavanje uputstava;
• regulacija stolice;
• individualno zarastanje.

Da li se hemoroidi mogu vratiti posle LHP-a?

Mogu.

LHP može dati veoma dobar rezultat kod pravilno odabranih pacijenata, ali ne uklanja sve faktore koji dovode do hemoroidalne bolesti.

Recidiv je moguć zbog:

• velikog početnog prolapsa;
• neadekvatne selekcije pacijenta;
• trajnog zatvora;
• naprezanja;
• trudnoće;
• slabljenja potpornog tkiva;
• preostale spoljašnje komponente;
• razvoja novih simptomatskih hemoroida.

Objavljene studije pokazuju različite stope recidiva, a dugoročni rezultat zavisi od stepena bolesti, primenjene tehnike i dužine praćenja.

Da li LHP može izazvati komplikacije?

Može, iako su ozbiljne komplikacije retke.

Moguće komplikacije uključuju:

• bol;
• postoperativno krvarenje;
• otok;
• trombozu spoljašnjeg hemoroida;
• zadržavanje mokraće;
• infekciju;
• ulceraciju ili oštećenje sluzokože;
• produžen sekret;
• osećaj nepotpunog pražnjenja;
• recidiv prolapsa ili krvarenja;
• potrebu za dodatnom operacijom.

Ne treba tvrditi da LHP nema dugoročnih komplikacija. Ispravno je reći da sfinkter-čuvajući pristup i odsustvo široke ekscizije mogu smanjiti rizik pojedinih komplikacija u odnosu na klasičnu operaciju, ali ga ne uklanjaju potpuno.

Da li LHP može izazvati inkontinenciju?

LHP ne podrazumeva standardno presecanje analnog sfinktera, pa je rizik od direktnog oštećenja sfinkternog aparata nizak.

Ipak, privremene tegobe mogu nastati zbog:

• otoka;
• bola;
• sekreta;
• hitnih nagona;
• postojećeg oštećenja sfinktera;
• ranijih porođaja ili operacija.

Pacijent koji već ima problem sa kontrolom gasova ili stolice treba to da kaže hirurgu pre operacije.

Da li posle LHP-a može nastati suženje analnog kanala?

Rizik je manji nego posle širokog kružnog uklanjanja analne sluzokože i kože, jer LHP ne podrazumeva klasičnu opsežnu eksciziju.

Ipak, nije medicinski ispravno reći da je rizik apsolutno nula.

Suženje analnog kanala je retka komplikacija i zavisi od:

• obima tretmana;
• dodatnih ekscizija;
• prethodnih operacija;
• ožiljavanja;
• individualne reakcije tkiva.

Koja je razlika između LHP-a i LigaSure hemoroidektomije?

LHP

• lasersko vlakno uvodi se u hemoroid;
• unutrašnji čvor se termički smanjuje;
• nema klasičnog širokog isecanja osnovnog unutrašnjeg čvora;
• obično je manje ranog bola;
• najpogodniji je za odabrane unutrašnje hemoroide;
• velika spoljašnja komponenta može ostati nerešena.

LigaSure hemoroidektomija

• hemoroidalno tkivo se hirurški uklanja;
• krvni sudovi se zatvaraju elektrokirurškom energijom;
• pogodna je za velike kombinovane hemoroide;
• ostavlja operativne rane;
• postoperativni bol može biti izraženiji;
• često pruža pouzdano uklanjanje velikog prolapsa i spoljašnjih čvorova.

Jedna metoda nije uvek bolja od druge. Zavisi od anatomskog nalaza.

Koja je razlika između LHP-a i THD-a?

Kod LHP-a laserska energija deluje unutar samog hemoroidalnog čvora.

Kod THD-a:

• Doplerom se pronalaze arterijske grane;
• krvni sudovi se podvezuju;
• prolaps se po potrebi podiže mukopeksijom.

Obe procedure pokušavaju da očuvaju tkivo i smanje bol u odnosu na ekscizionu hemoroidektomiju, ali imaju različite indikacije, tehniku i rizik ponovnog prolapsa.

Može li LHP da se kombinuje sa drugim procedurama?

Da.

Kod određenih pacijenata LHP se može kombinovati sa:

• mukopeksijom;
• uklanjanjem spoljašnjih čvorova;
• uklanjanjem analnih mariski;
• tretmanom fisure ili druge pridružene promene;
• drugim individualno odabranim postupkom.

Kombinovana operacija može bolje rešiti složen nalaz, ali može povećati bol i produžiti oporavak u poređenju sa samostalnim LHP-om.

Kada treba odmah da se javite lekaru?

Potrebno je javiti se ako se pojave:

• obilno ili neprekidno krvarenje;
• visoka temperatura;
• rastući bol;
• veliki otok;
• gnojni sekret;
• nemogućnost mokrenja;
• vrtoglavica ili slabost;
• nemogućnost pražnjenja uz izražene tegobe;
• naglo pogoršanje kontrole stolice;
• simptomi koji se pogoršavaju umesto da se postepeno smanjuju.

Najčešća pitanja

Da li je LHP isto što i laserska operacija hemoroida?

Da. LHP je jedna od laserskih metoda za lečenje unutrašnjih hemoroida.

Da li laser može da operiše svaki stepen hemoroida?

Ne automatski. LHP je najčešće pogodan za odabrane unutrašnje hemoroide II i III stepena. Veliki IV stepen i izražena spoljašnja komponenta mogu zahtevati drugu ili kombinovanu operaciju.

Da li tokom LHP-a nema nikakvih rezova?

Prave se mali operativni pristupi za uvođenje vlakna. Ako se uklanjaju spoljašnji čvorovi ili višak kože, potrebni su dodatni rezovi.

Da li posle laserske operacije nema rana?

Nema istih širokih ekscizionih rana kao kod klasične hemoroidektomije, ali postoje mesta ulaska vlakna i unutrašnje tretirano tkivo koje mora da zaraste.

Da li LHP uopšte ne boli?

Ne. Bol je obično blaži nego posle klasične hemoroidektomije, ali mogu se javiti peckanje, pritisak i bol pri prvim stolicama.

Da li posle operacije nema krvarenja?

Manje krvarenje ili krvavo-sluzav sekret mogu se javiti. Obilno krvarenje zahteva pregled.

Da li mogu da radim već sutradan?

Neki pacijenti mogu da obavljaju lake aktivnosti, ali vreme povratka zavisi od obima operacije, bola i vrste posla.

Da li je bolovanje nepotrebno?

Ne može se dati isto obećanje svakom pacijentu. Nekome nije potrebno, dok je drugom potrebno nekoliko dana odmora.

Da li LHP rešava spoljašnje hemoroide?

Ne uvek. Veliki spoljašnji hemoroidi i mariske mogu zahtevati dodatno uklanjanje.

Da li su komplikacije nemoguće?

Ne. Komplikacije su moguće, iako je LHP minimalno invazivan postupak.

Da li postoji rizik od inkontinencije?

Direktno oštećenje sfinktera nije očekivani deo LHP-a, pa je rizik nizak, ali se postojeća kontinencija mora proceniti pre operacije.

Da li se hemoroidi mogu vratiti?

Mogu. Rizik zavisi od stepena bolesti, tehnike, zatvora, naprezanja i drugih faktora.

Da li je LHP bolji od LigaSure operacije?

Ne za svakog pacijenta. LHP obično ima lakši oporavak, dok LigaSure može biti pogodniji za velike kombinovane hemoroide III i IV stepena.

Da li je pregled obavezan?

Da. Bez pregleda nije moguće utvrditi da li je LHP odgovarajuća metoda ili bi druga operacija dala bolji rezultat.