Slobodno zglobno telo u skočnom zglobu – kada se preporučuje artroskopija?

Bol u skočnom zglobu posle ponavljanih uganuća ili sportskih povreda ne mora uvek poticati samo od ligamenata. Ponekad se u unutrašnjosti zgloba nalazi slobodan deo hrskavice, kosti ili ožiljnog tkiva koji se pomera i mehanički ometa normalno kretanje.

Takvo slobodno zglobno telo može izazivati bol, otok, preskakanje, škljocanje ili iznenadnu blokadu zgloba. Kada tegobe odgovaraju nalazu i konzervativno lečenje ne može ukloniti mehaničku prepreku, ortoped može preporučiti artroskopiju skočnog zgloba. Slobodna tela se često javljaju uz osteohondralne lezije i mogu se pronaći i ukloniti tokom artroskopije.

U Centru za ortopediju i artroskopsku hirurgiju Analife odluka o lečenju donosi se nakon pregleda i odgovarajuće dijagnostike.

Šta je slobodno zglobno telo?

Slobodno zglobno telo je odvojeni deo:

• hrskavice;
• kosti;
• kombinacije hrskavice i kosti;
• zadebljalog ožiljnog ili sinovijalnog tkiva

koji se nalazi u zglobnom prostoru i može se pomerati tokom pokreta.

Neka slobodna tela ne izazivaju tegobe i otkrivaju se slučajno. Druga se zaglave između zglobnih površina i izazivaju bol, blokadu ili ograničenu pokretljivost.

Kako nastaje slobodno telo u skočnom zglobu?

Mogući uzroci su:

• prethodno uganuće ili druga sportska povreda;
• osteohondralna lezija talusa;
• prelom koji zahvata zglobnu površinu;
• odvajanje dela oštećene hrskavice;
• degenerativne promene;
• sinovijalna oboljenja;
• posledice ranije operacije ili povrede.

Kod sportista je posebno važno proceniti da li slobodno telo potiče od osteohondralne lezije, odnosno oštećenja hrskavice i kosti ispod nje. Takve promene mogu izazivati dubok bol, otok, preskakanje i blokadu.

Koji su simptomi?

Najčešće tegobe su:

• bol u dubini skočnog zgloba;
• otok nakon aktivnosti;
• preskakanje ili škljocanje;
• osećaj da nešto „šeta“ u zglobu;
• iznenadna blokada;
• nemogućnost potpunog savijanja ili opružanja;
• smanjenje sportske sposobnosti;
• ponavljano „zaglavljivanje“ stopala.

Simptomi nisu isti kod svakog pacijenta. Sam nalaz slobodnog tela na snimku nije dovoljan za operaciju ako ne odgovara kliničkim tegobama.

Zašto fizikalna terapija ne može da ukloni slobodno zglobno telo?

Fizikalna terapija može pomoći u:

• smanjenju bola i otoka;
• poboljšanju mišićne snage;
• vraćanju stabilnosti;
• korekciji hoda;
• oporavku nakon uganuća.

Međutim, vežbe i fizikalne procedure ne mogu odstraniti odvojeni komad kosti ili hrskavice iz unutrašnjosti zgloba.

Ako je slobodno telo uzrok mehaničkog blokiranja i ponavljanih tegoba, njegovo uklanjanje može zahtevati operativni zahvat.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnostika može uključivati:

• razgovor o povredama i simptomima;
• ortopedski pregled;
• rendgenski snimak;
• ultrazvučni pregled u određenim slučajevima;
• magnetnu rezonancu;
• CT kada je potrebna preciznija procena koštanog fragmenta.

Magnetna rezonanca može prikazati i stanje hrskavice, ligamenata, sinovije i kosti, dok CT preciznije prikazuje veličinu i položaj koštanih delova.

Kada se preporučuje artroskopija?

Artroskopija se može razmatrati kada:

• slobodno telo izaziva bol i ponavljane blokade;
• zglob preskače ili se zaključava;
• postoji ograničenje pokretljivosti;
• sport ili svakodnevne aktivnosti više nisu mogući;
• nalaz na snimku odgovara tegobama;
• istovremeno postoji osteohondralna lezija, sinovitis ili druga promena koju je moguće artroskopski tretirati.

Artroskopija skočnog zgloba koristi se za uklanjanje slobodnih tela i za lečenje određenih oštećenja hrskavice, impingementa, sinovitisa i drugih promena unutar zgloba.

Kako izgleda artroskopija skočnog zgloba?

Artroskopija je minimalno invazivna operacija koja se izvodi kroz male operativne pristupe.

Ortoped kroz jedan pristup uvodi kameru, a kroz drugi specijalne instrumente. Tokom operacije može:

• pregledati zglobne površine;
• pronaći i ukloniti slobodno telo;
• proceniti mesto sa kojeg se fragment odvojio;
• obraditi nestabilne delove hrskavice;
• tretirati sinovitis;
• rešiti određene oblike prednjeg ili zadnjeg impingementa;
• sprovesti drugu proceduru kada postoji indikacija.

Cilj nije samo uklanjanje fragmenta, već i procena osnovnog oštećenja koje je dovelo do njegovog nastanka.

Šta ako postoji oštećenje hrskavice?

Način lečenja zavisi od:

• veličine defekta;
• dubine oštećenja;
• mesta na talusu;
• stabilnosti okolne hrskavice;
• prisustva ciste u kosti;
• godina i aktivnosti pacijenta;
• prethodnih operacija.

Kod manjih lezija mogu se razmatrati debridman i tehnike stimulacije koštane srži. Kod većih ili složenijih oštećenja mogu biti potrebni transplantacija hrskavice, osteohondralni graftovi ili druge procedure. Mosaicplastika, na primer, podrazumeva prenos manjih cilindara zdrave kosti i hrskavice radi rekonstrukcije oštećene zglobne površine.

Ne postoji jedna metoda koja odgovara svakom oštećenju.

Šta je PRP i da li stvara novu hrskavicu?

PRP je posebno obradjena plazma sa povećanim brojem trombocitima, koja se iz krvi pacijenta.

Trombociti sadrže faktore rasta i druge biološki aktivne materije koje učestvuju u procesima zarastanja i regulaciji zapaljenja. Faktori rasta stimulišu matične ćelije ,koje inače nalaze u telu pacijenta, da se transformišu u ovom slučaju oštećeno tkivo hrskavice

Važno je jasno naglasiti:

• ne može se garantovati stvaranje nove, potpuno normalne hrskavice;
• ne uklanja slobodno zglobno telo;
• ne zamenjuje hirurško rešavanje mehaničke blokade;
• njegova uloga kao dodatne terapije zavisi od dijagnoze i dokaza za konkretno stanje.

AAOS navodi da su PRP i terapije matičnim ćelijama različite vrste ortobiološkog lečenja, a istraživanja PRP-a imaju različite rezultate u zavisnosti od regije i oboljenja.

Zbog toga se PRP ne primenjuje automatski tokom svake artroskopije skočnog zgloba.

Da li se PRP može dodati na kraju operacije?

Može se razmatrati kod određenih pacijenata, ali nije obavezan deo operacije.

Odluka zavisi od:

• vrste oštećenja hrskavice;
• urađene operativne procedure;
• kvaliteta tkiva;
• prethodnog lečenja;
• ciljeva terapije;
• procene ortopeda;
• dostupnih naučnih dokaza.

Pacijentu treba objasniti da PRP predstavlja dopunsku biološku terapiju, a ne garanciju regeneracije hrskavice.

Kada počinje rehabilitacija?

Početak rehabilitacije zavisi od toga šta je tokom artroskopije urađeno.

Ako je uklonjeno samo slobodno telo, pokretanje i opterećenje mogu se uvoditi ranije nego kada je istovremeno tretirana osteohondralna lezija ili izvršena rekonstrukcija hrskavice.

Program može obuhvatiti:

• kontrolu bola i otoka;
• vežbe pokretljivosti;
• postepeno opterećenje;
• jačanje mišića potkolenice;
• vežbe ravnoteže;
• propriocepciju;
• korekciju hoda;
• pripremu za trčanje i sport.

Odluku o osloncu i brzini napredovanja donosi operater prema vrsti procedure.

Koju ulogu ima CPM mašina za skočni zglob?

CPM mašina ili popularno “robot” kompjuterski kontrolisano savija i opruža skočni zglob u unapred određenom opsegu.Dovoljno dugo i dovoljno precizno, bez bolova.

Pomoći u:

• ranom kontrolisanom pokretanju;
• održavanju ili vraćanju opsega pokreta;
• smanjenju straha od kretanja;
• početnoj fazi rehabilitacije.

Najbolji program rehabilitacije je individualan i zavisi od operativnog nalaza.

Da li je dovoljno 12 terapija?

Ne postoji unapred određen broj terapija koji garantuje potpun oporavak.

Trajanje rehabilitacije zavisi od:

• uzroka nastanka slobodnog tela;
• stanja hrskavice;
• obima operacije;
• trajanja tegoba pre zahvata;
• mišićne snage;
• stabilnosti zgloba;
• sportskih zahteva;
• reakcije zgloba na opterećenje.

Jedan pacijent može napredovati brže, dok je drugom potreban duži program.

Kada je dozvoljen oslonac na nogu?

Režim opterećenja zavisi od urađene procedure.

Nakon jednostavnog uklanjanja slobodnog tela oslonac se može uvoditi ranije. Ako je tretirana hrskavica ili kost, može biti potreban period bez oslonca ili sa delimičnim opterećenjem.

Posle pojedinih operacija skočnog zgloba pacijent određeni period ne sme ili sme samo delimično da opterećuje nogu, pa se aktivnost povećava postepeno.

Pacijent treba da prati isključivo uputstvo svog operatera.

Kada se pacijent vraća sportu?

Povratak sportu zavisi od:

• vrste sporta;
• toga da li je uklonjeno samo slobodno telo;
• prisustva oštećenja hrskavice;
• otoka i bola;
• pokretljivosti;
• snage i stabilnosti;
• funkcionalnih testova;
• procene ortopeda i rehabilitacionog tima.

Sportista se ne vraća fudbalu samo zato što je završio unapred određen broj terapija. Mora moći bez bola da trči, menja pravac, skače, doskače i podnosi opterećenje specifično za svoj sport.

Koje se još promene mogu tretirati artroskopijom skočnog zgloba?

Kod odgovarajućih pacijenata artroskopija se može koristiti za:

• slobodna zglobna tela;
• prednji impingement;
• zadnji impingement;
• određene osteohondralne lezije;
• sinovitis;
• ožiljno tkivo;
• određene oblike nestabilnosti;
• pojedine infekcije;
• procenu i lečenje odabranih posledica preloma;
• artroskopski potpomognute druge procedure.

Artroskopija nije najbolja metoda za svako oboljenje skočnog zgloba.

Da li se teška artroza leči običnom artroskopijom?

Ne. Kod uznapredovale artroze zglobna hrskavica je rasprostranjeno oštećena. Obično „čišćenje“ zgloba ne može obnoviti takvu hrskavicu niti trajno rešiti problem.

Kod pažljivo odabranih pacijenata sa teškom artrozom mogu se razmatrati:

• artrodeza, odnosno operativno ukočenje zgloba;
• totalna proteza skočnog zgloba;
• drugi zahvati prema deformitetu i potrebama pacijenta.

Artrodeza skočnog zgloba je zasebna operacija, a ne običan završetak artroskopije.

Koje su moguće komplikacije?

Mogući rizici artroskopije biće objašnjeni od strane ortopeda dr Glišića, na pregledu pre operacije

Manji rezovi ne znače da operacija nema rizike.

Najčešća pitanja

Da li svako slobodno zglobno telo mora da se ukloni?

Ne. Operacija se razmatra kada slobodno telo izaziva bol, preskakanje, blokadu ili drugo funkcionalno ograničenje.

Da li fizikalna terapija može da ga ukloni?

Ne. Fizikalna terapija može ublažiti prateće tegobe, ali ne može odstraniti komad kosti ili hrskavice iz zgloba.

Da li se slobodno telo vidi na rendgenu?

Koštano telo često može da se vidi, dok se hrskavični fragmenti bolje prikazuju magnetnom rezonancom. Izbor snimanja određuje ortoped.

Da li artroskopija zahteva velike rezove?

Ne. Izvodi se kroz male operativne pristupe, ali je i dalje prava hirurška operacija.

Da li se PRP obavezno daje tokom operacije?

Ne. Primena zavisi od vrste oštećenja, urađene procedure i procene ortopeda.

Da li PRP predstavlja matične ćelije?

Ne. PRP je koncentrat trombocita dobijen iz krvi pacijenta.

Da li PRP stvara novu hrskavicu?

Ne može se garantovati stvaranje potpuno normalne zglobne hrskavice.

Da li svi pacijenti moraju na CPM uređaj?

U Analife bolnici, ortoped odredjuje terapiju na CPM mašini

Kada mogu da stanem na operisanu nogu?

To zavisi od vrste operacije. Posle jednostavnog uklanjanja tela oslonac može biti dozvoljen ranije nego nakon tretmana hrskavice ili kosti.

Kada mogu da se vratim sportu?

Kada zglob više ne otiče, ima odgovarajuću pokretljivost, snagu i stabilnost i kada sportista ispuni funkcionalne kriterijume.

Da li artroskopija rešava tešku artrozu?

Ne običnom artroskopijom. Kod teške artroze mogu biti potrebne artrodeza, proteza ili druge operacije.

Da li je pregled obavezan?

Da. Pregled i snimci omogućavaju da se utvrdi da li slobodno telo zaista izaziva tegobe i koje dodatno oštećenje postoji u zglobu.