Nadbubrežne žlezde – hormoni, bolesti, dijagnostika i lečenje

Gde se nalaze nadbubrežne žlezde?

Čovek ima dve nadbubrežne žlezde.

Nalaze se iznad bubrega, ali anatomski i funkcionalno predstavljaju zasebne endokrine organe.

Svaka nadbubrežna žlezda sastoji se od dva funkcionalno različita dela:

• kore – korteksa
• srži – medule.

Ovi delovi stvaraju različite hormone.

Zbog toga bolesti nadbubrežnih žlezda mogu imati veoma različite simptome, u zavisnosti od toga koji hormon se stvara previše ili nedovoljno.

Koje hormone stvaraju nadbubrežne žlezde?

Kortizol

Kortizol se stvara u kori nadbubrežne žlezde.

Ima važnu ulogu u:

• odgovoru organizma na fizički stres
• regulaciji metabolizma
• održavanju krvnog pritiska
• metabolizmu glukoze
• imunskom i inflamatornom odgovoru.

Problem može nastati i kada kortizola ima previše i kada ga ima premalo.

Aldosteron

Aldosteron učestvuje u regulaciji natrijuma, kalijuma, zapremine tečnosti u organizmu i krvnog pritiska.

Prekomerno stvaranje aldosterona može biti uzrok hipertenzije i, kod nekih pacijenata, sniženog kalijuma.

Adrenalni androgeni

Kora nadbubrežne žlezde proizvodi i androgene odnosno njihove prekursore.

Poremećaji njihovog stvaranja mogu imati različite kliničke manifestacije, posebno kod žena.

Adrenalin i noradrenalin

Srž nadbubrežne žlezde proizvodi kateholamine, među kojima su adrenalin i noradrenalin.

Oni učestvuju u odgovoru organizma na stres i utiču, između ostalog, na srčanu frekvenciju i krvni pritisak.

Koje bolesti nadbubrežnih žlezda postoje?

Bolesti nadbubrežnih žlezda predstavljaju veoma različitu grupu poremećaja.

Među njima su:

• adrenalna insuficijencija
• Addisonova bolest
• Cushingov sindrom
• primarni aldosteronizam
• feohromocitom
• adrenalni adenomi
• adrenalni incidentalomi
• adrenokortikalni karcinom
• urođeni poremećaji stvaranja adrenalnih hormona
• druga ređa oboljenja.

Neke bolesti dovode do viška hormona, druge do njihovog nedostatka, dok određene promene na nadbubrežnoj žlezdi uopšte ne stvaraju višak hormona.

Zbog toga se dijagnostika prilagođava konkretnom pacijentu.

Koji simptomi mogu ukazivati na problem sa nadbubrežnim žlezdama?

Ne postoji jedan simptom karakterističan za sve bolesti nadbubrežnih žlezda.

U zavisnosti od poremećaja mogu se javiti:

• visok ili nizak krvni pritisak
• teško regulisana hipertenzija
• slabost i izražen umor
• promene telesne težine
• mišićna slabost
• poremećaji glikemije
• promene koncentracije kalijuma
• glavobolja
• lupanje srca
• pojačano znojenje
• promene na koži
• poremećaji menstrualnog ciklusa
• pojačana maljavost ili druge manifestacije viška androgena.

Međutim, mnogi od ovih simptoma su nespecifični.

Umor, stres ili promena telesne težine sami po sebi ne znače da pacijent ima bolest nadbubrežne žlezde.

Potrebno je proceniti kompletnu kliničku sliku.

Kortizol – kada ga ima previše?

Hronično prekomerno izlaganje organizma kortizolu dovodi do Cushingovog sindroma.

Uzrok može biti različit.

Višak kortizola može nastati zbog određenih poremećaja hipofize ili nadbubrežne žlezde, drugih ređih uzroka, ali i zbog dugotrajne primene glukokortikoidnih lekova.

Kod pacijenta mogu postojati, između ostalog:

• karakteristične promene rasporeda masnog tkiva
• tanka koža i lako stvaranje modrica
• široke crvenoljubičaste strije
• slabost mišića
• hipertenzija
• poremećaj glikemije ili dijabetes
• osteoporoza
• poremećaji menstrualnog ciklusa
• druge metaboličke i sistemske posledice.

Ne postoji jedan simptom koji sam potvrđuje Cushingov sindrom.

Da li gojaznost znači da imam visok kortizol?

Ne.

Ovo je važno jer pacijenti često povezuju svako povećanje telesne težine sa „kortizolom".

Gojaznost je veoma česta, dok je endogeni Cushingov sindrom znatno ređi.

Kortizol zato nije analiza koju treba nekritički tumačiti kao objašnjenje svakog viška kilograma.

Kada postoje karakteristični simptomi ili klinička sumnja, endokrinolog određuje odgovarajući način ispitivanja.

više o endokrinološkoj proceni gojaznosti

Kako se ispituje višak kortizola?

Ispitivanje zavisi od kliničke situacije.

Za procenu hiperkortizolizma mogu se koristiti odgovarajući standardizovani testovi, među kojima su, u zavisnosti od indikacije:

• test supresije deksametazonom
• slobodni kortizol u 24-časovnom urinu
• kasnovečernji kortizol u pljuvački
• dodatne hormonske analize nakon potvrde poremećaja.

Jedna slučajno određena vrednost kortizola nije dovoljna da se kod svakog pacijenta potvrdi ili isključi Cushingov sindrom.

Izbor testa i interpretacija rezultata zavise od kliničkog pitanja, vremena uzorkovanja, lekova koje pacijent koristi i drugih faktora.

Šta je adrenalna insuficijencija?

Adrenalna insuficijencija nastaje kada organizam nema dovoljno kortizola.

Može biti primarna, kada problem nastaje u samim nadbubrežnim žlezdama, ili centralna, kada poremećaj nastaje na nivou hipofize odnosno hipotalamo-hipofizne regulacije.

Kod primarne adrenalne insuficijencije može biti poremećeno i stvaranje aldosterona.

Simptomi mogu uključivati:

• izražen umor i slabost
• gubitak telesne težine
• nizak krvni pritisak
• vrtoglavicu
• mučninu i druge gastrointestinalne tegobe
• poremećaje natrijuma i kalijuma.

Kod primarne adrenalne insuficijencije može se javiti i pojačana pigmentacija kože.

Simptomi nisu specifični, pa se dijagnoza postavlja odgovarajućim hormonskim ispitivanjem.

Šta je Addisonova bolest?

Addisonova bolest predstavlja primarnu adrenalnu insuficijenciju.

To znači da same nadbubrežne žlezde ne mogu da proizvode dovoljnu količinu hormona, prvenstveno kortizola, a često je poremećeno i stvaranje aldosterona.

Jedan od čestih uzroka u razvijenim zemljama jeste autoimuno oštećenje kore nadbubrežnih žlezda.

Kod pacijenata mogu postojati:

• hroničan umor
• mišićna slabost
• gubitak težine
• nizak krvni pritisak
• potreba za slanom hranom
• gastrointestinalne tegobe
• hiperpigmentacija
• poremećaji elektrolita.

Dijagnoza se ne postavlja samo na osnovu simptoma.

Kako se dijagnostikuje adrenalna insuficijencija?

U zavisnosti od kliničke situacije procenjuju se kortizol i ACTH, a za potvrdu adrenalne insuficijencije može biti potreban stimulacioni test sa ACTH odnosno kortikotropinom.

Kod sumnje na primarnu adrenalnu insuficijenciju mogu se procenjivati i:

• renin
• aldosteron
• elektroliti
• drugi nalazi potrebni za utvrđivanje uzroka.

Interpretacija kortizola zavisi i od laboratorijske metode, vremena uzorkovanja i kliničkog konteksta.

Zbog toga pacijent ne treba sam da zaključuje da ima „nizak kortizol" na osnovu jedne izolovane vrednosti.

Šta je adrenalna kriza?

Adrenalna kriza predstavlja akutno i potencijalno životno ugrožavajuće stanje povezano sa ozbiljnim nedostatkom kortizola.

Može biti praćena:

• izraženom slabošću
• padom krvnog pritiska
• povraćanjem
• bolovima u stomaku
• dehidracijom
• poremećajima elektrolita
• poremećajem svesti i drugim teškim manifestacijama.

Sumnja na adrenalnu krizu zahteva hitnu medicinsku pomoć.

Kod teške kliničke slike lečenje se ne odlaže čekajući sve rezultate laboratorijskih analiza.

Da li dugotrajno uzimanje kortikosteroida može uticati na nadbubrežne žlezde?

Da.

Dugotrajna terapija glukokortikoidima može potisnuti normalnu hipotalamo-hipofizno-adrenalnu osovinu.

Zbog toga se određena kortikosteroidna terapija ne sme naglo prekidati bez saveta lekara.

Rizik zavisi od vrste leka, doze, trajanja terapije, načina primene i individualnih karakteristika pacijenta.

Ako postoji sumnja na supresiju adrenalne funkcije, lekar procenjuje da li je potrebno odgovarajuće ispitivanje i kako bezbedno prilagoditi terapiju.

Šta je primarni aldosteronizam?

Primarni aldosteronizam je poremećaj kod kojeg nadbubrežna žlezda ili žlezde stvaraju previše aldosterona nezavisno od uobičajene regulacije.

Višak aldosterona dovodi do zadržavanja natrijuma i povećanja krvnog pritiska, a kod dela pacijenata može nastati i snižen kalijum.

Važno je znati:

Normalan kalijum ne isključuje primarni aldosteronizam.

Ovaj poremećaj je važan jer predstavlja potencijalno specifično lečiv uzrok hipertenzije.

Kada visok krvni pritisak može biti povezan sa nadbubrežnim žlezdama?

Većina osoba sa hipertenzijom nema tumor nadbubrežne žlezde.

Ipak, određeni adrenalni hormonski poremećaji mogu izazvati ili pogoršati hipertenziju.

Među njima su:

• primarni aldosteronizam
• Cushingov sindrom
• feohromocitom.

Posebno je važno razmišljati o sekundarnom uzroku hipertenzije kada klinička slika, laboratorijski nalazi ili druge karakteristike pacijenta na to ukazuju.

Kako se ispituje primarni aldosteronizam?

Početna procena uključuje određivanje:

• aldosterona
• renina
• odnosa aldosterona i renina – ARR
• kalijuma.

Na rezultat mogu značajno uticati lekovi, koncentracija kalijuma, unos natrijuma i drugi faktori.

Zato ARR nije broj koji pacijent treba samostalno da tumači.

Ako skrining ukazuje na primarni aldosteronizam, dalji postupak zavisi od nalaza i može uključivati dodatna hormonska ispitivanja i procenu da li je poremećaj jednostran ili obostran.

Šta je feohromocitom?

Feohromocitom je neuroendokrini tumor koji najčešće nastaje u srži nadbubrežne žlezde i može stvarati kateholamine.

Redak je, ali je važno prepoznati ga zbog mogućih ozbiljnih kardiovaskularnih posledica.

Kod nekih pacijenata mogu se javljati epizode:

• visokog krvnog pritiska
• jake glavobolje
• lupanja srca
• pojačanog znojenja
• tremora
• bledila
• osećaja uznemirenosti.

Simptomi mogu biti različiti i nisu svi prisutni kod svakog pacijenta.

Kako se ispituje feohromocitom?

Kada postoji odgovarajuća klinička indikacija, biohemijska procena najčešće uključuje:

• slobodne metanefrine u plazmi ili
• frakcionisane metanefrine u urinu.

Na rezultate mogu uticati način uzorkovanja, lekovi i druga stanja.

Zbog toga je važna pravilna priprema i stručno tumačenje nalaza.

Biohemijska procena i radiološka dijagnostika imaju različite uloge i planiraju se prema kliničkoj situaciji.

Šta je adrenalni incidentaloma?

Adrenalni incidentaloma je promena na nadbubrežnoj žlezdi koja je slučajno otkrivena tokom snimanja abdomena ili grudnog koša urađenog iz nekog drugog razloga.

Na primer, pacijent uradi CT zbog bola u stomaku, a u izveštaju se opiše promena na nadbubrežnoj žlezdi.

Takav nalaz ne znači automatski malignu bolest.

Veliki broj slučajno otkrivenih adrenalnih promena je benignog karaktera.

Ipak, potrebno je odgovoriti na dva ključna pitanja:

1. Da li promena ima radiološke karakteristike benigne ili potencijalno sumnjive lezije?

2. Da li promena proizvodi hormone?

Imam adenom nadbubrežne žlezde – da li treba da se plašim?

Reč „adenom" označava benignu tumorsku promenu.

Mnogi adrenalni adenomi otkrivaju se slučajno i ne zahtevaju operaciju.

Međutim, lekar treba da proceni:

• radiološke karakteristike promene
• da li postoji hormonska aktivnost
• kliničke simptome
• pridružene bolesti
• prethodne snimke, ako postoje.

Zato sama informacija „imam promenu od 2 cm" nije dovoljna za odluku o daljem postupku.

Veličina je važna, ali nije jedini kriterijum.

Koje hormone treba proveriti kada se pronađe promena na nadbubrežnoj žlezdi?

Ne postoji isti paket analiza za svaku osobu.

Izbor zavisi od izgleda lezije i kliničke slike.

Kod adrenalnog incidentaloma procenjuje se mogućnost autonomnog stvaranja kortizola.

Procena feohromocitoma zavisi i od radioloških karakteristika promene.

Kod pacijenata sa hipertenzijom ili neobjašnjenom hipokalemijom procenjuje se mogućnost primarnog aldosteronizma.

Kod određenih sumnjivih lezija mogu biti potrebna dodatna hormonska ispitivanja.

Zato pacijent ne treba samostalno da naručuje „sve hormone nadbubrežne žlezde".

Šta znači da je promena na nadbubrežnoj žlezdi hormonski aktivna?

Hormonski aktivna odnosno funkcionalna promena proizvodi hormon u količini koja može imati kliničke posledice.

U zavisnosti od promene, može postojati:

• autonomno lučenje kortizola
• prekomerno stvaranje aldosterona
• stvaranje kateholamina
• ređe stvaranje drugih hormona.

Pacijent pritom ne mora uvek imati dramatične simptome.

Zato se određene promene hormonski procenjuju i kada su otkrivene slučajno.

Šta je blaga autonomna sekrecija kortizola – MACS?

Kod nekih pacijenata sa adrenalnim adenomom ne postoje tipični znaci izraženog Cushingovog sindroma, ali postoji određeni stepen autonomnog stvaranja kortizola.

Ovo stanje se u savremenim smernicama označava kao mild autonomous cortisol secretion – MACS.

MACS može biti povezan sa bolestima kao što su:

• hipertenzija
• dijabetes tip 2
• poremećaji metabolizma
• povećan rizik za određene komplikacije povezane sa viškom kortizola.

Odluka o daljem praćenju ili lečenju ne donosi se samo na osnovu jednog laboratorijskog rezultata, već prema celokupnom zdravstvenom stanju pacijenta.

više o predijabetesu i dijabetesu

više o osteoporozi

Da li svaka promena na nadbubrežnoj žlezdi mora da se operiše?

Ne.

Mnoge adrenalne promene ne zahtevaju operaciju.

Odluka zavisi od:

• radioloških karakteristika
• hormonske aktivnosti
• kliničke slike
• veličine i drugih karakteristika lezije
• mogućnosti maligne bolesti
• godina i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta.

Kada postoji indikacija za operaciju, odluka treba da bude zasnovana na endokrinološkoj, radiološkoj i hirurškoj proceni, prema karakteristikama konkretnog pacijenta.

Da li svaka promena na nadbubrežnoj žlezdi mora stalno da se kontroliše?

Ne nužno. Savremeni pristup ne podrazumeva automatski doživotno ponavljanje CT pregleda kod svake benigne adrenalne promene.

Ako snimak pokazuje jasne karakteristike benigne lezije i hormonska procena ne ukazuje na poremećaj, dalji plan može biti drugačiji nego kod nejasne, hormonski aktivne ili radiološki sumnjive promene.

Zato se plan kontrola određuje individualno.

Da li postoji rak nadbubrežne žlezde?

Da, ali je adrenokortikalni karcinom redak.

Zbog toga slučajno pronađena promena na nadbubrežnoj žlezdi ne treba automatski da izazove zaključak da pacijent ima rak.

Radiolog i endokrinolog procenjuju karakteristike koje mogu ukazivati na benignu ili sumnjivu leziju.

Ako postoje karakteristike koje zahtevaju dodatnu procenu, planiraju se odgovarajuća ispitivanja i multidisciplinarno lečenje.

Kako izgleda endokrinološka procena nadbubrežnih žlezda?

Pregled počinje detaljnim razgovorom.

Endokrinolog procenjuje:

• razlog zbog kojeg je pacijent došao
• simptome
• krvni pritisak
• promene telesne težine
• prethodne bolesti
• lekove koje pacijent koristi
• posebno upotrebu kortikosteroida
• laboratorijske rezultate
• prethodne CT ili MR nalaze
• eventualne ranije hormonske analize
• porodičnu anamnezu kada je relevantna.

Tek nakon toga određuje se koje hormonske i druge analize imaju medicinski smisao.

Koje analize mogu biti potrebne?

Ne postoji univerzalni „paket hormona nadbubrežne žlezde".

U zavisnosti od kliničkog pitanja mogu biti potrebni:

• kortizol
• ACTH
• odgovarajući testovi supresije ili stimulacije
• aldosteron
• renin
• kalijum i drugi elektroliti
• metanefrini
• adrenalni androgeni ili steroidni prekursori kada postoji indikacija
• druge analize prema kliničkoj slici.

Više analiza ne znači automatski bolju dijagnostiku.

Važno je izabrati pravi test za pravo kliničko pitanje.

Da li je ultrazvuk dovoljan za pregled nadbubrežnih žlezda?

Ultrazvuk abdomena može u određenim okolnostima prikazati promenu u predelu nadbubrežne žlezde, ali nije osnovna metoda za detaljnu karakterizaciju adrenalnih lezija kod odraslih.

Kada je potrebno precizno proceniti promenu, lekar u zavisnosti od situacije može koristiti odgovarajuću CT ili MR dijagnostiku.

Izbor metode zavisi od nalaza i kliničkog pitanja.

Kada treba otići kod endokrinologa zbog nadbubrežnih žlezda?

Pregled posebno ima smisla ako:

• na CT-u ili MR-u imate slučajno otkrivenu promenu nadbubrežne žlezde
• postoji sumnja na višak kortizola
• postoji sumnja na adrenalnu insuficijenciju
• imate hipertenziju kod koje treba proceniti mogućnost sekundarnog endokrinog uzroka
• postoji poremećaj aldosterona i renina
• imate neobjašnjenu hipokalemiju
• postoji sumnja na feohromocitom
• koristili ste dugotrajno glukokortikoidnu terapiju i postoji sumnja na supresiju adrenalne funkcije
• već imate dijagnostikovanu bolest nadbubrežne žlezde i potrebno je praćenje.

više o pregledu endokrinologa u Opštoj bolnici Analife

Šta poneti na pregled?

Ako ih imate, ponesite:

• CT ili MR izveštaj nadbubrežnih žlezda
• prethodne snimke ili disk sa snimcima
• ranije hormonske rezultate
• kortizol i ACTH ako su određivani
• aldosteron i renin ako su određivani
• rezultate kalijuma i drugih elektrolita
• metanefrine ako su određivani
• podatke o krvnom pritisku
• prethodne endokrinološke izveštaje
• spisak svih lekova i suplemenata.

Posebno je važno lekaru reći ako koristite ili ste koristili kortikosteroidne lekove – tablete, injekcije ili druge preparate – i koliko dugo.

Nemojte samoinicijativno prekidati propisanu terapiju radi hormonskog testiranja.

Bolesti nadbubrežnih žlezda u Opštoj bolnici Analife

Kod bolesti nadbubrežnih žlezda nije dovoljno pogledati samo jednu vrednost kortizola ili jedan opis na CT-u.

Endokrinološka procena usmerena je na:

• simptome pacijenta
• funkciju nadbubrežnih žlezda
• kortizol i ACTH kada postoji indikacija
• aldosteron i renin kada postoji indikacija
• elektrolite
• mogućnost feohromocitoma kada postoji indikacija
• radiološke karakteristike adrenalne promene
• pridružene metaboličke i kardiovaskularne bolesti
• lekove koji mogu uticati na adrenalnu funkciju
• individualni plan daljeg ispitivanja i praćenja.

Cilj je odgovoriti na dva osnovna pitanja:

Da li nadbubrežna žlezda stvara odgovarajuću količinu hormona?

i

Ako postoji promena na žlezdi – kakva je njena priroda i da li zahteva dalje lečenje ili praćenje?

Endokrinologija – GLAVNI HUB

više o gojaznosti i endokrinologiji

više o predijabetesu i dijabetesu

više o osteoporozi

Najčešća pitanja – Nadbubrežne žlezde

Šta rade nadbubrežne žlezde?

Nadbubrežne žlezde proizvode više hormona, uključujući kortizol, aldosteron, adrenalne androgene i kateholamine. Ovi hormoni učestvuju u regulaciji krvnog pritiska, metabolizma, odgovora na stres, ravnoteže elektrolita i drugih važnih funkcija.

Da li je umor znak da imam problem sa nadbubrežnim žlezdama?

Umor može postojati kod adrenalne insuficijencije, ali je veoma nespecifičan simptom i mnogo češće ima druge uzroke. Dijagnoza bolesti nadbubrežne žlezde ne može se postaviti samo na osnovu umora.

Da li gojaznost znači da imam visok kortizol?

Ne. Većina osoba sa gojaznošću nema Cushingov sindrom. Ispitivanje viška kortizola radi se kada postoje odgovarajući klinički razlozi.

Šta znači slučajno otkriven adenom nadbubrežne žlezde?

To najčešće znači da je tokom snimanja urađenog iz drugog razloga pronađena promena na nadbubrežnoj žlezdi. Potrebno je proceniti njene radiološke karakteristike i, kada je indicirano, hormonsku aktivnost. Nalaz ne znači automatski malignu bolest.

Da li svaki adenom nadbubrežne žlezde mora da se operiše?

Ne. Mnogi adrenalni adenomi su benigni i ne zahtevaju operaciju. Odluka zavisi od radioloških karakteristika, hormonske aktivnosti, kliničke slike i drugih karakteristika pacijenta.

Da li normalan kalijum isključuje primarni aldosteronizam?

Ne. Primarni aldosteronizam može postojati i kod pacijenta koji nema hipokalemiju. Procena uključuje aldosteron, renin i njihov odnos, uz pravilnu pripremu i interpretaciju rezultata.

Koji simptomi mogu postojati kod feohromocitoma?

Mogu se javiti epizode hipertenzije, glavobolje, lupanja srca i pojačanog znojenja, ali klinička slika nije ista kod svih pacijenata. Kada postoji indikacija, koriste se odgovarajuća biohemijska ispitivanja, najčešće metanefrini.

Šta je Addisonova bolest?

Addisonova bolest je primarna adrenalna insuficijencija kod koje nadbubrežne žlezde ne proizvode dovoljnu količinu kortizola, a često postoji i nedostatak aldosterona.

Da li smem naglo da prestanem da pijem kortikosteroide?

Određena dugotrajna glukokortikoidna terapija može potisnuti normalno stvaranje kortizola. Zato se propisana terapija ne prekida naglo bez saveta lekara.

Da li jedna vrednost kortizola može da pokaže da li su nadbubrežne žlezde zdrave?

Ne u svim situacijama. Vrednost kortizola zavisi od vremena uzorkovanja, kliničkog pitanja, lekova, laboratorijske metode i drugih faktora. Za određene poremećaje potrebni su standardizovani stimulacioni ili supresioni testovi.

Zakažite pregled endokrinologa

Ako je na CT-u ili MR-u pronađena promena na nadbubrežnoj žlezdi, imate sumnju na poremećaj kortizola, aldosterona ili adrenalne funkcije ili već imate dijagnostikovanu bolest nadbubrežnih žlezda, nije dovoljno tumačiti samo jednu laboratorijsku vrednost.

Potrebno je proceniti hormonsku funkciju, kliničku sliku i, kada postoji promena, njene radiološke karakteristike.

Zakažite pregled endokrinologa u Opštoj bolnici Analife i ponesite prethodne laboratorijske, CT, MR i endokrinološke nalaze.

Literatura