Osteoporoza – simptomi, dijagnostika i lečenje

Šta je osteoporoza?

Kost nije nepromenljivo tkivo.

Tokom života u njoj se neprekidno odvijaju procesi razgradnje stare i stvaranja nove kosti.

Kada gubitak koštanog tkiva postane veći od njegovog stvaranja, čvrstina kosti može postepeno da se smanjuje.

Osteoporoza povećava verovatnoću da kost pukne pri opterećenju koje kod zdrave kosti ne bi izazvalo prelom.

Zbog toga je najvažnija klinička posledica osteoporoze – prelom.

Da li osteoporoza ima simptome?

Najčešće nema karakteristične simptome pre nego što nastane prelom.

Smanjenje mineralne gustine kostiju samo po sebi obično ne izaziva bol.

Zato odsustvo bola ne znači da su kosti zdrave.

Kod preloma pršljenova mogu se javiti:

• bol u leđima
• postepeni gubitak telesne visine
• pogrbljenost odnosno povećana kifoza
• promena držanja tela.

Neki vertebralni prelomi mogu proći i bez jasno prepoznatog akutnog događaja.

Zbog toga osteoporozu ne treba tražiti tek kada se pojavi bol, već kod osoba kod kojih godine, prethodni prelomi, menopauza, određene bolesti ili lekovi ukazuju na povećan rizik.

Šta je prelom zbog krhkosti kosti?

Prelom zbog krhkosti – fragility fracture – predstavlja prelom koji nastaje nakon traume male energije, na primer pada sa sopstvene visine ili sličnog opterećenja koje kod zdrave kosti obično ne bi izazvalo prelom.

Takav prelom može biti važan znak da je čvrstina kostiju već značajno narušena.

Posebno su značajni prelomi:

• kuka
• pršljenova
• podlaktice
• proksimalnog humerusa.

Prethodni osteoporotični prelom povećava rizik od narednog preloma.

Zbog toga pacijent koji je već imao prelom zbog krhkosti zahteva procenu rizika i ne treba automatski čekati novi prelom da bi se problem ozbiljno razmatrao.

Ko ima povećan rizik za osteoporozu?

Rizik se povećava sa godinama, ali starost nije jedini faktor.

Važni faktori mogu uključivati:

• starije životno doba
• ženski pol
• menopauzu
• ranu menopauzu
• prethodni prelom nakon male traume
• prelom kuka kod roditelja
• malu telesnu težinu
• pušenje
• prekomernu upotrebu alkohola
• nedovoljnu fizičku aktivnost
• povećan rizik od padova
• dugotrajnu terapiju glukokortikoidima
• određene endokrine bolesti
• bolesti koje utiču na apsorpciju hranljivih materija
• pojedine hronične bolesti
• određene lekove koji mogu nepovoljno uticati na kost.

Prisustvo jednog faktora rizika ne znači da osoba sigurno ima osteoporozu.

Lekar procenjuje njihov zajednički uticaj i ukupni rizik od preloma.

Osteoporoza kod žena posle menopauze

Menopauza predstavlja važan period za zdravlje kostiju.

Smanjenje nivoa estrogena ubrzava gubitak koštane mase, zbog čega se rizik od osteoporoze i preloma povećava nakon menopauze.

Rizik može biti posebno značajan kod žena koje su u menopauzu ušle ranije ili imaju druge faktore rizika za gubitak koštane mase.

Međutim, menopauza sama po sebi ne znači da žena ima osteoporozu.

Potrebno je proceniti godine, prethodne prelome, mineralnu gustinu kostiju, druge bolesti, lekove i ukupni rizik od preloma.

Da li muškarci mogu imati osteoporozu?

Da.

Osteoporoza nije bolest isključivo žena.

I muškarci mogu razviti osteoporozu i imati osteoporotične prelome.

Kod muškaraca je posebno važno razmotriti mogućnost sekundarnog uzroka, odnosno bolesti, hormonskog poremećaja ili terapije koja doprinosi gubitku koštane mase.

Šta je sekundarna osteoporoza?

Kod nekih pacijenata osteoporoza nije povezana samo sa godinama i menopauzom.

Postoji bolest, hormonski poremećaj, lek ili drugo stanje koje doprinosi gubitku koštane mase.

To nazivamo sekundarnom osteoporozom.

Mogući uzroci zavise od pacijenta i mogu uključivati, između ostalog:

• dugotrajnu terapiju glukokortikoidima
• hipertireozu
• hiperparatireoidizam
• Cushingov sindrom
• hipogonadizam
• određene bolesti gastrointestinalnog sistema i malapsorpciju
• hronične bolesti jetre ili bubrega
• određene hematološke i inflamatorne bolesti
• pojedine lekove.

Zbog toga dijagnostika osteoporoze nije završena samo kada se dobije DXA rezultat.

Kod odgovarajućih pacijenata potrebno je tražiti i uzrok gubitka koštane mase.

Zašto se osteoporozom bavi endokrinolog?

Metabolizam kostiju usko je povezan sa hormonskim sistemom.

Na zdravlje kosti mogu uticati:

• estrogeni i drugi polni hormoni
• paratireoidni hormon – PTH
• hormoni štitaste žlezde
• kortizol
• vitamin D i metabolizam kalcijuma
• druge metaboličke i endokrine bolesti.

Endokrinolog zato ne posmatra samo rezultat denzitometrije, već procenjuje da li iza gubitka koštane mase postoji endokrini ili metabolički poremećaj i koliki je stvarni rizik pacijenta od preloma.

više o pregledu endokrinologa u Opštoj bolnici Analife

Kako se dijagnostikuje osteoporoza?

Dijagnostika počinje razgovorom sa pacijentom i procenom faktora rizika.

Lekar će posebno pitati o:

• prethodnim prelomima
• načinu nastanka preloma
• porodičnoj anamnezi
• menopauzi
• promeni telesne visine
• bolovima u leđima
• hroničnim bolestima
• lekovima koje pacijent koristi
• terapiji glukokortikoidima
• pušenju i alkoholu
• fizičkoj aktivnosti
• padovima
• ishrani i drugim faktorima relevantnim za zdravlje kostiju.

U zavisnosti od nalaza mogu biti potrebni DXA pregled, procena rizika od preloma, laboratorijske analize i druga dijagnostika.

Šta je DXA pregled?

DXA – dual-energy X-ray absorptiometry – najčešće je korišćena metoda za merenje mineralne gustine kostiju (BMD).

Najčešće se procenjuju:

• lumbalna kičma
• kuk odnosno proksimalni femur.

DXA je važan deo dijagnostike, ali rezultat ne treba posmatrati izolovano.

Dve osobe sa sličnom mineralnom gustinom kostiju ne moraju imati isti rizik od preloma.

Na rizik utiču i godine, prethodni prelomi, terapija glukokortikoidima, porodična anamneza i drugi faktori.

Šta znači T-score?

T-score pokazuje koliko se mineralna gustina kosti pacijenta razlikuje od referentne vrednosti mladih zdravih odraslih osoba.

Kod postmenopauzalnih žena i muškaraca odgovarajuće starosne grupe, vrednost T-score ≤ −2,5 na odgovarajućem DXA mestu predstavlja densitometrijski kriterijum za osteoporozu.

Uobičajena klasifikacija je:

• T-score ≥ −1,0 – normalna mineralna gustina kosti
• T-score između −1,0 i −2,5 – niska koštana masa, odnosno osteopenija
• T-score ≤ −2,5 – osteoporoza.

Međutim, odluka o terapiji ne treba da se zasniva samo na jednoj T-score vrednosti.

Šta je Z-score?

Z-score poredi mineralnu gustinu kosti pacijenta sa očekivanim vrednostima za osobe slične starosti i pola.

Posebno je koristan u određenim grupama kod kojih T-score nije osnovni način interpretacije DXA nalaza.

Nizak Z-score može biti razlog da lekar detaljnije razmotri mogućnost sekundarnih uzroka smanjene koštane mase.

T-score i Z-score zato nisu ista stvar i ne treba ih tumačiti na isti način.

Šta je osteopenija?

Osteopenija, odnosno niska koštana masa, znači da je mineralna gustina kosti smanjena, ali densitometrijski kriterijum za osteoporozu nije dostignut.

Kod T-score klasifikacije to najčešće odgovara vrednostima između −1,0 i −2,5.

Osteopenija ne znači automatski da će osoba dobiti prelom.

Ali ni T-score iznad −2,5 ne znači automatski da je rizik od preloma nizak.

Zbog toga lekar procenjuje celokupan rizik, a ne samo naziv kategorije na DXA nalazu.

Šta je FRAX?

FRAX je alat za procenu desetogodišnje verovatnoće određenih osteoporotičnih preloma.

U procenu ulaze klinički faktori rizika, a u odgovarajućim situacijama može se uključiti i mineralna gustina vrata femura.

FRAX može pomoći lekaru da zajedno sa DXA nalazom i kliničkom slikom proceni rizik od preloma i potrebu za daljim lečenjem.

Važno je razumeti:

FRAX nije isto što i DXA.

DXA meri mineralnu gustinu kosti.

FRAX procenjuje verovatnoću preloma na osnovu više faktora.

Da li se osteoporoza može dijagnostikovati običnim rendgenom?

Običan rendgenski snimak nije zamena za DXA merenje mineralne gustine kosti.

Rendgen može biti veoma važan kada se traži ili procenjuje već nastali prelom, naročito prelom pršljena, ali nije dovoljno osetljiva metoda za rano kvantitativno merenje gubitka koštane mase.

Zato „normalan rendgen" ne znači automatski da osoba nema osteoporozu.

Koje laboratorijske analize mogu biti potrebne?

Ne postoji jedan univerzalni paket analiza koji odgovara svakom pacijentu sa osteoporozom.

Analize se biraju prema godinama, polu, kliničkoj slici, drugim bolestima i sumnji na sekundarni uzrok.

U zavisnosti od pacijenta mogu se razmatrati:

• kalcijum
• fosfati
• alkalna fosfataza
• kreatinin i funkcija bubrega
• vitamin D
• TSH
• PTH kada postoji odgovarajuća indikacija
• krvna slika
• druge laboratorijske i hormonske analize prema kliničkoj slici.

Cilj nije uraditi što veći broj analiza.

Cilj je otkriti poremećaj koji može uticati na kost i promeniti način lečenja.

Vitamin D i osteoporoza

Vitamin D ima važnu ulogu u metabolizmu kalcijuma i zdravlju kostiju.

Nedostatak vitamina D treba prepoznati i korigovati kada postoji.

Međutim, osteoporoza nije jednostavno „nedostatak vitamina D".

Pacijent sa osteoporozom može zahtevati specifičnu terapiju za smanjenje rizika od preloma, dok se odgovarajući unos kalcijuma i vitamina D posmatra kao deo ukupnog pristupa zdravlju kostiju.

Samoinicijativno uzimanje veoma visokih doza vitamina D nije zamena za dijagnostiku i procenu rizika od preloma.

Kalcijum – da li svaki pacijent treba da uzima suplement?

Kalcijum je važan za zdravlje kostiju, ali to ne znači da svaki pacijent sa osteoporozom treba automatski da uzima istu dozu suplementa.

Lekar procenjuje:

• unos kalcijuma hranom
• druge bolesti
• funkciju bubrega
• laboratorijske rezultate
• terapiju koju pacijent koristi.

Kada je moguće, odgovarajući unos hranljivih materija treba obezbediti uravnoteženom ishranom, a suplementacija se prilagođava individualnim potrebama.

Kako se leči osteoporoza?

Cilj lečenja nije samo „povećati gustinu kostiju".

Najvažniji cilj je smanjiti rizik od preloma.

Lečenje može uključivati kombinaciju:

Ishrane i odgovarajućeg unosa kalcijuma i vitamina D

Potrebno je obezbediti adekvatan nutritivni unos u skladu sa zdravstvenim stanjem pacijenta.

Fizičke aktivnosti

Odgovarajuća fizička aktivnost pomaže očuvanju mišićne snage, funkcionalnosti i zdravlja skeleta.

Vežbe ravnoteže i snage mogu biti posebno značajne kod osoba sa povećanim rizikom od pada.

Prevencije padova

Kod starijih pacijenata procena rizika od padova može biti jednako važna kao i procena same mineralne gustine kosti.

Lečenja sekundarnog uzroka

Ako postoji endokrina ili druga bolest koja doprinosi gubitku koštane mase, potrebno je lečiti i osnovni poremećaj.

Specifične terapije za osteoporozu

Kod pacijenata kod kojih postoji odgovarajuća indikacija koriste se lekovi koji smanjuju rizik od preloma.

Izbor leka zavisi od:

• rizika od preloma
• prethodnih preloma
• DXA nalaza
• godina
• drugih bolesti
• funkcije bubrega
• prethodne terapije
• kontraindikacija
• individualnih karakteristika pacijenta.

Koji lekovi se koriste za osteoporozu?

Postoji više grupa lekova za lečenje osteoporoze.

U zavisnosti od pacijenta mogu se koristiti antiresorptivne ili osteoanaboličke terapije.

Među terapijskim mogućnostima nalaze se, u odgovarajućim indikacijama:

• bisfosfonati
• denosumab
• selektivni modulatori estrogenskih receptora kod određenih žena
• određene anaboličke terapije
• druge terapijske opcije prema riziku i karakteristikama pacijenta.

Nije svaki lek odgovarajući za svakog pacijenta.

Posebno je važno da se terapija ne započinje, menja ili prekida samoinicijativno.

Zašto se denosumab ne sme samoinicijativno prekinuti?

Ovo je veoma važna informacija za pacijente.

Efekat denosumaba nije isti kao efekat lekova koji dugo ostaju vezani za kost.

Nakon prekida ili značajnog odlaganja terapije može doći do brzog povećanja koštane razgradnje, gubitka mineralne gustine i povećanja rizika od preloma, uključujući vertebralne prelome.

Zbog toga se denosumab ne prekida bez plana daljeg lečenja koji određuje lekar.

Da li se kod osteoporoze pravi „pauza" od terapije?

Zavisi od leka i individualnog rizika pacijenta.

Kod nekih pacijenata koji koriste određene bisfosfonate lekar nakon više godina terapije može ponovo proceniti rizik i razmotriti privremenu pauzu.

To nije pravilo za sve pacijente i ne odnosi se na sve lekove.

Posebno, princip „drug holiday" ne treba primenjivati na denosumab na isti način kao na bisfosfonate.

Zato pacijent ne treba sam da odlučuje da je „dovoljno dugo primao terapiju".

Koliko dugo se leči osteoporoza?

Osteoporoza zahteva dugoročno praćenje.

Trajanje terapije zavisi od:

• leka koji se koristi
• početnog rizika od preloma
• prethodnih preloma
• odgovora na terapiju
• promena mineralne gustine kosti
• novih preloma
• neželjenih efekata
• drugih bolesti i lekova.

Zato ne postoji jedno trajanje terapije koje važi za sve pacijente.

Da li se DXA ponavlja tokom lečenja?

Kod određenih pacijenata da.

Kontrolno merenje mineralne gustine kostiju može pomoći u praćenju bolesti i odgovora na terapiju.

Vreme ponavljanja DXA ne treba određivati automatski za svakog pacijenta.

Zavisi od početnog nalaza, rizika od preloma, vrste terapije i kliničke situacije.

Može li osteoporoza da se izleči?

Kod mnogih pacijenata terapijom se može značajno smanjiti rizik od preloma i poboljšati mineralna gustina kostiju.

Međutim, osteoporoza se posmatra kao dugotrajno stanje koje zahteva procenu i praćenje rizika.

Zato je važnije govoriti o:

sprečavanju preloma, očuvanju čvrstine kostiju i dugoročnoj kontroli rizika, nego obećavati trajno „izlečenje" nakon kratkog perioda terapije.

Kada treba otići kod endokrinologa zbog osteoporoze?

Pregled posebno ima smisla ako:

• DXA pokazuje osteoporozu ili značajno smanjenu koštanu masu
• imali ste prelom nakon male traume
• imali ste prelom pršljena ili kuka
• izgubili ste značajno na telesnoj visini
• postoji sumnja na sekundarnu osteoporozu
• imate bolest štitaste ili paratireoidnih žlezda koja može uticati na kost
• imate ranu menopauzu ili druge značajne faktore rizika
• dugo koristite glukokortikoide
• već koristite terapiju za osteoporozu i potrebno je praćenje
• imali ste novi prelom tokom terapije
• potrebno je proceniti da li postoji indikacija za lečenje.

više o pregledu endokrinologa u Opštoj bolnici Analife

Šta poneti na pregled?

Ako ih imate, ponesite:

• prethodne DXA nalaze
• snimke i izveštaje o prethodnim prelomima
• laboratorijske rezultate
• nalaze vitamina D i metabolizma kalcijuma ako su rađeni
• endokrinološke nalaze
• spisak svih lekova i suplemenata koje koristite
• podatke o terapiji za osteoporozu koju ste ranije koristili
• izveštaje drugih specijalista relevantne za vaše bolesti.

Ako ste već lečeni zbog osteoporoze, važno je reći koji lek ste koristili, koliko dugo i kada ste primili poslednju dozu.

Osteoporoza u Opštoj bolnici Analife

Kod osteoporoze nije dovoljno pogledati samo T-score.

Endokrinološka procena usmerena je na celokupno zdravlje kostiju i rizik od preloma:

• mineralnu gustinu kostiju
• prethodne prelome
• kliničke faktore rizika
• menopauzu i hormonski status kada je relevantno
• metabolizam kalcijuma i vitamina D
• funkciju štitaste i paratireoidnih žlezda kada postoje indikacije
• bolesti i lekove koji mogu doprineti sekundarnoj osteoporozi
• postojeću terapiju
• individualni rizik od budućih preloma.

Na osnovu nalaza određuje se plan daljeg ispitivanja, lečenja i praćenja.

Endokrinologija – GLAVNI HUB

Najčešća pitanja – Osteoporoza

Da li osteoporoza boli?

Najčešće ne. Sam gubitak koštane mase obično ne izaziva bol. Bol se može javiti kada nastane prelom, naročito prelom pršljena.

Da li normalan kalcijum u krvi znači da nemam osteoporozu?

Ne. Vrednost kalcijuma u krvi nije test kojim se isključuje osteoporoza. Za procenu zdravlja kostiju potrebni su klinička procena i, kada postoji indikacija, DXA i druga ispitivanja.

Koja T-score vrednost znači osteoporozu?

Kod odgovarajuće populacije, T-score ≤ −2,5 na validnom DXA mestu predstavlja densitometrijski kriterijum za osteoporozu. Međutim, ukupan rizik od preloma ne određuje se samo na osnovu T-score vrednosti.

Da li je osteopenija isto što i osteoporoza?

Ne. Osteopenija odnosno niska koštana masa predstavlja manji stepen smanjenja BMD-a. Ipak, osoba sa osteopenijom može imati značajan rizik od preloma u zavisnosti od drugih faktora.

Da li osteoporozu imaju samo žene?

Ne. Osteoporoza je češća kod žena nakon menopauze, ali se javlja i kod muškaraca.

Da li vitamin D može sam da izleči osteoporozu?

Ne. Odgovarajući status vitamina D važan je za zdravlje kostiju, ali kod pacijenata sa visokim rizikom od preloma nije zamena za specifično lečenje osteoporoze kada za njega postoji indikacija.

Da li se osteoporoza leči doživotno?

Ne postoji isti odgovor za svakog pacijenta. Osteoporoza zahteva dugoročno praćenje, dok trajanje i vrsta terapije zavise od leka, rizika od preloma, prethodnih preloma i odgovora na lečenje.

Smem li sam da prekinem denosumab kada mi DXA bude bolja?

Ne. Denosumab ne treba prekidati ili značajno odlagati bez dogovora sa lekarom i plana naredne terapije, jer nakon prekida može doći do brzog gubitka koštane mase i povećanja rizika od vertebralnih preloma.

Da li se osteoporoza može javiti zbog hormonskog poremećaja?

Da. Određene endokrine bolesti mogu doprineti sekundarnoj osteoporozi. Zbog toga kod odgovarajućih pacijenata endokrinolog procenjuje postoji li hormonski ili metabolički uzrok gubitka koštane mase.

Ako nikada nisam imao prelom, da li mogu imati osteoporozu?

Da. Osteoporoza može postojati godinama bez simptoma i bez prethodno prepoznatog preloma. Zato se kod osoba sa faktorima rizika procenjuje zdravlje kostiju pre nego što se dogodi prvi prelom.

Zakažite pregled endokrinologa

Ako imate osteoporozu ili osteopeniju na DXA nalazu, prethodni prelom nakon male traume, ranu menopauzu, dugotrajno koristite glukokortikoide ili postoji sumnja na bolest koja utiče na metabolizam kostiju, nije dovoljno posmatrati samo jednu T-score vrednost.

Potrebno je proceniti zbog čega je kost izgubila čvrstinu i koliki je vaš stvarni rizik od preloma.

Zakažite pregled endokrinologa u Opštoj bolnici Analife i ponesite prethodne DXA, laboratorijske i specijalističke nalaze.

Literatura