THD metoda za hemoroide – kako se izvode dearterijalizacija i mukopeksija?

THD je minimalno invazivna operativna metoda namenjena lečenju odabranih unutrašnjih hemoroida.

THD je minimalno invazivna operativna metoda namenjena lečenju odabranih unutrašnjih hemoroida. Skraćenica potiče od naziva transanalna hemoroidalna dearterijalizacija.

Tokom procedure, arterije se podvezuju resorptivnim šavovima, da bi se smanjuje dotok krvi u prošireni hemorid.

U Centru za proktologiju Analife dr Aleksandar Šepetkovski nakon pregleda procenjuje da li je THD odgovarajuća metoda ili bi LHP, LigaSure hemoroidektomija ili druga procedura dala pouzdaniji rezultat.

Šta znači THD?

THD znači Transanal Hemorrhoidal Dearterialization, odnosno transanalna hemoroidalna dearterijalizacija.

Osnovni princip operacije je:

1. pronalaženje arterijskih grana koje hrane hemoroidalne jastučiće;

2. njihovo podvezivanje resorptivnim šavom;

3. smanjenje dotoka arterijske krvi;

4. postepeno smanjivanje hemoroidalnog tkiva;

Šta se događa sa hemoroidima posle podvezivanja arterija?

Nakon smanjenja dotoka krvi dolazi do:

• smanjenja punjenja hemoroidalnih krvnih sudova;
• smanjenja krvarenja;
• postepenog smanjivanja volumena hemoroida;
• stvaranja ožiljnog tkiva;

Hemoroidi ne moraju potpuno nestati neposredno po završetku operacije.

Za koje stepene hemoroida se THD najčešće koristi?

THD se najčešće razmatra kod:

• simptomatskih unutrašnjih hemoroida II stepena;
• pacijenata kod kojih konzervativno ili ambulantno lečenje nije dalo dovoljan rezultat.

Evropske smernice navode Dopler vođenu ligaturu hemoroidalnih arterija, sa mukopeksijom ili bez nje, kao moguću opciju kod hemoroida II i III stepena i kod pacijenata koji nisu dovoljno reagovali na osnovno ili ambulantno lečenje.

Da li se THD može raditi kod hemoroida IV stepena?

Kod takvog nalaza uključuje se LHP laser i LigaSure tehnika, što često pruža pouzdanije uklanjanje bolesti, iako je oporavak zahtevniji. Američke smernice navode da THD može imati manje bola od LigaSure ili LHP operacije, ali i veći rizik ponovnog prolapsa.

Da li se THD može koristiti kod hemoroida I stepena?

Može kod odabranih pacijenata sa upornim krvarenjem, ali najčešće nije prvi izbor.

Hemoroidi I stepena obično se najpre leče:

• vlaknima;
• regulisanjem stolice;
• izbegavanjem naprezanja;
• podvezivanjem gumicama;
• sklerozacijom;
• infracrvenom koagulacijom.

THD zahteva anesteziju i operacionu salu, pa se obično čuva za pacijente kod kojih jednostavnije metode nisu bile dovoljne ili nisu pogodne.

Ko je dobar kandidat za THD?

THD može biti odgovarajući izbor za pacijenta koji ima:

• unutrašnje hemoroide II stepena
• relativno malu spoljašnju komponentu;
• neuspešno konzervativno ili ambulantno lečenje;
• potrebu za procedurom bez široke ekscizije;
• realna očekivanja o prednostima i mogućnosti recidiva.

Odluka se ne donosi samo na osnovu stepena hemoroida. Važan je kompletan nalaz unutrašnje i spoljašnje komponente.

Ko nije idealan kandidat?

THD neće rešiti sve tegobe ako postoje:

• veliki spoljašnji hemoroidi;
• veliki kožni nabori
• prolaps IV stepena;
• akutna tromboza spoljašnjih hemoroida;
• uklješteni ili strangulisani hemoroidi;
• izraženo fibrozno tkivo;
• nalaz koje zahteva odstranjivanje tkiva;
• analna fisura ili fistula koja zahteva drugu operaciju;
• prethodne procedure koje su značajno promenile anatomiju.

Kod ovih pacijenata može se preporučiti druga ili kombinovana operacija.

Da li se tokom THD-a hemoroidi isecaju?

Kod standardne THD procedure hemoroidalni čvorovi se ne uklanjaju klasičnim isecanjem.

Hirurg:

• podvezuje arterijske grane;
• po potrebi podiže prolabirane (ispale) hemoroide
• koristi resorptivne šavove koji se vremenom razgrađuju.

Ako postoje velike spoljašnje promene koje treba ukloniti, moraju se dodati ekscizioni zahvati. Tada se rade i druge operativne tehnike (Liga Sure…

Zato tvrdnja „nema isecanja“ važi za osnovni THD postupak, ali ne nužno za svaku kombinovanu operaciju.

Da li posle THD-a nema hirurške rane?

Ne postoji tipična široka spoljašnja rana kao posle hemoroidektomije, jer se šavovi postavljaju unutar analnog kanala.

Ipak, postoje:

• unutrašnja mesta prolaska šava;
• podvezane arterije
• unutrašnja operisana sluzokoža koja mora da zaraste.

Dakle, preciznije je reći da THD nema klasične otvorene ekscizione rane, a ne da „rana uopšte ne postoji“.

Zašto je bol obično manji?

Podvezivanje arterija i mukopeksija izvode se iznad nazubljene linije analnog kanala, gde je osetljivost na oštar bol manja nego u koži i anodermu oko analnog otvora.

Pored toga:

• nema širokog isecanja spoljašnjeg tkiva kao kod klasicne operacije

Zbog toga THD često izaziva manje ranog postoperativnog bola od ekscizione hemoroidektomije. Ipak, bol, pritisak i nagon na stolicu i dalje su mogući.

Da li je THD potpuno bezbolan?

Ne. Posle operacije mogu se javiti:

• osećaj pritiska u rektumu;
• lažni ili učestali nagon na stolicu;
• grčevi;
• blagi ili umereni bol;
• bol pri prvom pražnjenju;
• nelagodnost pri sedenju;
• zatezanje nakon mukopeksije.

Bol može biti izraženiji ako:

• je urađeno više mukopeksija;
• prolaps je bio veliki;
• dodato je uklanjanje spoljašnjeg tkiva;
• postoji tvrda stolica;
• pacijent ima pridruženu analnu fisuru ili drugo bolno stanje.

Da li posle THD-a može da se javi krvarenje?

Može.

Moguće je:

• nekoliko kapi krvi;
• krv na papiru;
• oskudan krvavo-sluzav sekret;
• krvarenje tokom prvih stolica;
• kasnije krvarenje sa mesta šava.

Koje su prednosti THD metode?

Prednosti moraju biti uravnotežene sa mogućnošću da se kod većeg prolapsa hemoroidi ponovo pojave.

Koji su nedostaci THD-a?

Moguća ograničenja su:

• ne rešava pouzdano velike spoljašnje hemoroide
• veliki prolaps može ponovo da se pojavi;
• rezultat zavisi od pravilne selekcije pacijenta;
• mukopeksija može izazvati pritisak i bol;
• potrebna je anestezija;
• mogući su krvarenje, zadržavanje mokraće i druge komplikacije;
• nekim pacijentima kasnije je potrebna dodatna procedura.

U poređenju sa ekscizionom hemoroidektomijom, dearterijalizacija obično ima blaži oporavak, ali može imati veći rizik recidiva.

Kako izgleda priprema za THD?

Priprema zavisi od vrste anestezije i zdravstvenog stanja.

Može uključivati:

• kompletnu krvnu sliku;
• biohemijske analize;
• parametre koagulacije;
• krvnu grupu i Rh faktor;
• analizu urina;
• EKG;RTG
• internistički pregled;
• pregled anesteziologa;
• dodatne preglede kada postoje indikacije.

Pacijent treba da prijavi:

• aspirin;
• antikoagulantne i antiagregacione lekove;
• dijabetes;
• bolesti srca i pluća;
• prethodne tromboze;
• alergije;
• ranije operacije analne regije;
• probleme sa kontrolom gasova ili stolice.

Lekovi se ne prekidaju samoinicijativno.

Da li je potrebna kolonoskopija?

Ne svakom pacijentu.

Može se preporučiti ako:

• uzrok krvarenja nije potpuno jasan;
• postoji anemija;
• promenio se ritam pražnjenja;
• krv je pomešana sa stolicom;
• postoje bolovi u stomaku ili gubitak težine;
• pacijent pripada uzrasnoj grupi za skrining;
• postoji porodična istorija polipa ili karcinoma;
• prethodni pregled debelog creva nije urađen.

Krvarenje ne treba automatski pripisati hemoroidima bez odgovarajuće procene.

U kojoj anesteziji se izvodi THD?

THD se izvedi u:

• opštoj anesteziji;

Koliko traje operacija?

Trajanje zavisi od:

• broja arterijskih grana koje se podvezuju;
• broja i dužine mukopeksija;
• stepena prolapsa;
• dodatnih zahvata;
• anatomije;
• iskustva operativnog tima..

Da li se ostaje u bolnici?

THD se često izvodi kao procedura jednodnevne hirurgije.

Pacijent može otići kući kada:

• potpuno se oporavi od anestezije;
• bol je pod kontrolom;
• može da mokri;
• dobije pisana uputstva.

Kako izgleda oporavak?

U prvim danima mogu se javiti:

• osećaj punoće;
• pritisak;
• lažni nagon na stolicu;
• blagi ili umereni bol;
• oskudno krvarenje;
• sluzav sekret;
• nelagodnost pri pražnjenju;
• privremena otežana kontrola gasova zbog otoka i nagona.

Pacijent dobija preporuke o:

• lekovima protiv bolova; ishrani petnaest dana posle operacije
• ako pacijent ima zatvor, preporuku za omeksavanje stolice, stolica mora biti normalna
• dijarje (prolivi) mogu izazvati komplikacije)
• unosu tečnosti;
• higijeni;
• fizičkoj aktivnosti;
• kontrolnim pregledima.

Kada pacijent može da se vrati poslu?

Povratak zavisi od:

• obima mukopeksije;
• intenziteta bola i pritiska;
• vrste posla;
• regulisanosti stolice;
• individualnog oporavka.

Lakše aktivnosti često su moguće u roku od nekoliko dana, dok fizički rad, dugo sedenje, profesionalna vožnja i podizanje tereta mogu zahtevati duži oporava

Kako treba regulisati stolicu?

Cilj je meka, oblikovana stolica bez naprezanja.

Najčešće se preporučuju:

• dovoljan unos vode;
• vlakna;
• voće i povrće;
• omekšivač stolice ili blagi laksativ po preporuci hirurga;
• neodlaganje nagona;
• izbegavanje dugog sedenja na toaletu;
• izbegavanje jakog naprezanja.

Tvrda stolica može pojačati bol i krvarenje, dok učestale tečne stolice mogu izazvati iritaciju i urgenciju.

Koje su moguće komplikacije?

Moguće komplikacije uključuju:

• bol;
• krvarenje;
• zadržavanje mokraće;
• trombozu spoljašnjih hemoroida;
• otok;
• infekciju;
• lažne nagone i urgenciju;
• otežano pražnjenje;
• prolazne smetnje kontinencije;
• povratak krvarenja;
• ponovno javljanje prolapsa;
• potrebu za dodatnom procedurom.

Ozbiljne komplikacije nisu česte, ali nijedna operacija nije bez rizika.

H Može li THD izazvati suženje analnog kanala?

Rizik od stenoze je nizak jer se ne uklanja širok kružni segment kože i sluzokože analnog kanala.

Ipak, ne treba tvrditi da je rizik apsolutno nemoguć.

Na ožiljavanje mogu uticati:

• obim šavova;
• dodatne procedure;
• prethodne operacije;
• infekcija;
• individualna reakcija tkiva.

Može li THD izazvati inkontinenciju?

THD standardno ne podrazumeva presecanje analnog sfinktera, pa je rizik direktnog oštećenja sfinktera nizak.

Privremeno se mogu javiti:

• urgencija;
• otežana kontrola gasova;
• sekret;
• osećaj nepotpunog pražnjenja.

Pacijent koji već ima problema sa kontinencijom treba to da prijavi pre operacije.

Da li se hemoroidi, posle THD mogu vratiti?

Mogu. Rizik zavisi od:

• početnog stepena prolapsa;
• toga da li je urađena mukopeksija;
• veličine spoljašnje komponente;
• kvaliteta vezivnog tkiva;
• zatvora i naprezanja;
• trudnoće;
• tehnike;
• trajanja praćenja.

Koja je razlika između THD-a i LHP-a?

THD

• arterije se podvezuju šavovima;
• prolaps se podiže mukopeksijom;
• hemoroidalni čvor se standardno ne iseca;
• unutrašnji šavovi ostaju dok se ne razgrade.

LHP

• lasersko vlakno se uvodi u hemoroidalni čvor;
• energija koaguliše krvne sudove i smanjuje tkivo;
• nema arterijskih ligatura kao kod THD-a;

Obe metode imaju blaži oporavak od standardne hiruške operacije

Koja je razlika između THD-a i LigaSure hemoroidektomije?

THD

• ne podrazumeva široko uklanjanje hemoroidalnih čvorova;
• podvezuje arterije;
• podiže prolaps;
• obično izaziva manje ranog bola;
• može imati veći rizik ponovnog prolapsa kod uznapredovale bolesti.

LigaSure hemoroidektomija

• koristi se LigaDure aparat (Vessel sealing system), hirurg “zavaraju” tkivo.
• minimalni hiruški defekti
• ima pouzdaniji rezultat, posebno kod velikih kombinovanih hemoroida III i IV stepena;
• minimalan rizik od ponovnog velikog prolapsa.

Izbor zavisi od anatomskog nalaza, koji se utvrdjuje prilikom pregleda, a ne samo od želje za najkraćim oporavkom.

Kada treba odmah da se javite lekaru?

Potrebno je javiti se ako se pojave:

• obilno ili neprekidno krvarenje;
• rastući bol;
• visoka temperatura;
• veliki otok;
• nemogućnost mokrenja;
• gnojni sekret;
• vrtoglavica ili slabost;
• izraženo otežano pražnjenje;
• naglo pogoršanje kontrole stolice;
• simptomi koji se pogoršavaju umesto da se postepeno smanjuju.

Najčešća pitanja

Šta je THD?

THD je minimalno invazivna operacija kod koje se Doplerom pronalaze i šavovima podvezuju arterije koje dovode krv u hemoroide.

Da li se tokom THD-a hemoroidi isecaju?

Kod standardnog THD-a ne uklanjaju se širokom ekscizijom. Ako postoje veliki spoljašnji čvorovi, može se dodati njihovo uklanjanje.

Da li THD ostavlja rane?

Ne ostavlja tipične velike spoljašnje rane kao eksciziona hemoroidektomija, ali unutar analnog kanala postoje šavovi i operisano tkivo koje zarasta.

Da li je THD bezbolan?

Ne. Bol je najčešće blaži nego posle klasične hiruske operacije, ali su mogući pritisak, nagon, peckanje i bol pri stolici.

Za koje stepene se THD koristi?

Najčešće za simptomatske unutrašnje hemoroide II i III stepena.

Da li se može koristiti kod IV stepena?

Ne, zato sto uznapredovani i krvareći hemoroidi zahtevaju drugu ili kombinovanu operaciju.

Da li THD rešava spoljašnje hemoroide?

Ne. Uznapredovani hemoroidi i kozni nabori zahtevaju dodatne operativne tehnike.

Kada mogu da se vratim poslu?

Lakše aktivnosti često su moguće u roku od nekoliko dana, ali vreme zavisi od obima operacije, simptoma i vrste posla.

Može li doći do krvarenja?

Može se javiti manje postoperativno krvarenje. Obilno ili neprekidno krvarenje zahteva pregled.

Da li se hemoroidi mogu vratiti?

Mogu, kada se samo radi THDmetoda

Da li je THD bolji od LigaSure operacije?

Ne. THD obično ima lakši oporavak, dok je LigaSure pouzdaniji kod velikih kombinovanih hemoroida III i IV stepena.

Da li je pregled obavezan?

Da. Bez proktološkog pregleda nije moguće utvrditi da li će THD rešiti krvarenje, prolaps i spoljašnju komponentu bolesti.