Ass. dr sci.med.Miodrag Glišić spec.ortopedije sa traumatologijom

Endoskopska hirurgija u ortopediji

rad - dr Glišića

Uvod

Artroskopija je minimalno invazivna alternativa standarnim otvorenim hiruškim tehnikama u ortopediji. U svetu predstavlja najčešće izvođenu ortopedsku hirušku proceduru koja je dovela do jednog od najvećih napredaka u ortopedskoj hirurgiji 20. veka.

Minimalno invazivna operacija dovodi do manjeg postoperativnog oticanja i smanjenja bolova, od otvorenih tehnika, a takođe smanjuje rizik od komplikacija i omogućuje brži oporavak. Artroskopija je evoluirala iz dijagnostičkog alata u terapijsku proceduru koja može da tretira širok spektar povreda i poremećaja lokomotornog sistema.

U početku je krenula sa procderama na zglobu kolena a danas se primenjuje kod svih većih zglobova (kuk, koleno, skočni zglob, ručni zglob, rame i lakat). Najveću primenu ima u sportskom traumatizmu gde je prvo dovela do diagnostikovanja novih stanja i oboljenja, a kasnije i razvoja rekonstrutivnih intervencija, tako da se danas neke otvorene hiruške tehnike praktično više i ne rade.

Istoriski pregled

Ortopedska hirurgija, kao i druge oblasti medicine, doživela je veliki napredak u 20. veku. Pored novih saznanja i razumevanja osnovnih molekularnih, ćelijskih, genetskih i biomehaničkih faktora mišićno-skeletnog sistema, operacija zamene zgloba i artroskopska hirurgija su dva najvažnija dostignuća u ortopedskoj hirurgiji u poslednjih 100 godina.

Još od Hipokrata postoji potreba da se nađe metod i pogleda unutar organa. Tako je on i stvorio prvi endoskopski instrument u istorije: rektalni spekulum (1). Rimljani su takođe pokušali da naprave alate kako bi pregledali unutrašnje organe poput vaginalnog spekuluma koji se uz manje izmene koristi i danas.

Prvi pravi endoskopski instrument osmislio je italijan Philip Bozzini (1773-1801), koji je objavio esej (Der Lichtleiter - svetlosni dirigent Bozzini) gde je opisan istrument za gledanje uha i nosne šupljine (1,2). On je osmislio način da svetlo sveće  sprovedeno pomoću ogledala u cevi i pomenute prostore, čime se obezbeđuje dovoljno osvetljenja za istraživanje unutrašnjosti ovih organa. Njegovu zamisao u delo je sprovela Medicinska akademija u Beču i to je bio prvi korak u kasnijem razvoju endoskopije.

Godine 1826. Pierre Salomon predstavio je  "uretocistički spekulum", prvi instrument dizajniran za istraživanje uretre i bešike (1,2). Činila ga je srebrna cev sa 2 otvora za izvor svetlosti koja se dobijala iz sveća. Francuski hirurg Antoine Jean Desormeauk, 1853. godine,predstavio je Medicinskom fakultetu u Parizu prvu kliničku primenu cistoskopa (Lichhteleiter) baziranog na  Bozinijevom principu (1,2). Ovim instrumentom on je 1869. godini uradio i prvu intervenciju na uretri, što se uzima za početak u istoriji endoskopske hirurgije. Na žalost, tehnički problem je ograničio upotrebu pomenutog instrumenta. U stvari, izvor svetlosti je bio plamen koji je preterano zagrevao instrument što je dovodilo do stvaranja  opekotina kod pacijenta i otežanog rukovanja (1,2).

Novi momenat u razvoju endoskopije počinje 1879. godine sa Edisonovim  otkrićem sijalice. Nekoliko godina kasnije, Mak Nitze, 1886. godine razvio je prvi cistoskop koji je koristio svetlost sijalice (1). Ovaj uređaj se može smatrati prvim stvarnim cistoskopom koji se sastoji od optičkog sistema staklenih sočiva, električnog izvora svetlosti i sistema za kontinuiranog ispiranje tečnošću preko vrha cistoskopa te daje dobru, direktnu vizuelizaciju bešike.

Danski hirurg i radiolog Severin Nordentoft 1912. godine, u Berlinu, predstavio je rad na 41. Kongresu Nemačko društvo za hirurgije, u kojem je predložio upotrebu endoskopa u dijagnostici povrede meniskusa kolena.  Ovu tehniku je nazvao artroskopija (2). Šest godina kasnije 1918. god japasnki hirurg Takagi uradio je prvu artroskopiju zgloba kolena na kadaveru koristeći do tada poznat instrumet cistoskop (2). Kako je imao tehničkih poteškoća nastavio je da dalje usavršava instrument tako da 1920. god. on predstavlja prvi endoskop za gledanje zgloba (artroskop). Njih dvojica se smatraju osnivačem artroskopske hirurgije.

U to vreme ovo je bila najbolja dijagnostička metoda za zglob kolena jer još uvek nisu bile razvijene tehnike snimanja kojima bi se videle unutrašnje strukture zgloba. Prvu dijagnostičku artroskopiju kod pacijenta, Takagi je uradi na kolenu koje je bilo zaraženo tuberkulozom, tako što je uveo artroskop kroz fistulozni otvor u zglob, pri čemu je koristi fiziološki rastvor za ispiranje (1,2).

U Evropi, u to vreme 1921. god., objavljen je prvi rad iz artroskopske hirurgije od strane švedskog hirurga Eugen Bircher-a. On je u svom radu sa pacijentima koristio artroskop, u dijagnostičke svrhe, i dao je uporedi prikaz rezultate endoskopske i otvorene hirurgije. Pored dijagnostičkih procedura daljim usavršavanjem i endoskopa i pratećih instrumenata uradio je i prvu artroskopsku meniscektomiju (1). Njegov rad je bio osporavan i jedno vreme zaboravljen.

Treći centar gde se takođe počinje da razvija artroskopska hirurgija bile su SAD, tako da  Philip Kreuscher 1931. u Illinois-u objavljuje rad o dijagnostici i artroskopskom tretmanu raskida meniskusa (3). U isto vreme Michael S. Burman u Njujorku koristeći artroskop od 3mm na kadaveru, opisuje anatomiju zgloba (4).

U Japanu Takagi nastavlja da razvija svoju artroskopsku tehniku, a svoje znanje prenosi na učenika Watanabe-a. On 1957. god objavljuje atlas artroskopije sa opisom operativnih tehnika (5). Takođe usavršava artroskop (Watanabe #21), koji je bio predhodnica savremenim uređajima. Godine 1964, dr Robert Jackson je otišao u Tokio gde se upoznaje sa radom Vatanabea. Shvata da artroskopija nudi veliki doprinos dijagnozi i lečenju zglobnih poremećaja. Počinje da primenjuje to u svojoj praksi u bolnicu u Torontu 1965. godine koristeći Vatanabe # 21 artroskop. Nakon brojnih objavljenih radova osniva centar za artroskopsku edukaciju severne Amerike.

Razvojem tehnike pre svega hladnog svetla, fiberoptičkih kablova i minijaturnih kamera 1972. godine dobijamo artroskop kakav je danas.

Savremena artroskopija

Danas je artroskopija  savremena, minimalno invazivna metoda koja služi za dijagnostiku i terapiju oštećenja svih velikih zglobova u ljudskom telu. Metoda se zasniva na uvođenju kamere preko radnog kanala unutar zgloba kako bi se vizuelizovala unutrašnjost. Postupak se izvodi u blok ili opštoj anasteziji i jako je komforan za pacijenta, a lekaru pruža mnogo informacija i pravu sliku o stanju ispitivanog zgloba. U artroskopiji se koriste manji hirurški instrumenti koji se uvode u zglob kroz jedan ili više dodatnih malih rezova (portala) na koži.

Savremeni artroskop se sastoji od sistema sočiva i osvetljenja, za uvećanje i osvetljavanje struktura u unutrašnjosti zgloba. Slika se zatim prenosi optičkim vlaknima do male kamere koja je povezana sa monitorom na kome hirurg posmatra unutrašnjost zgloba tokom pregleda ili terapijskog postupka. Na taj način jasno može da se vidi u kakvom su stanju zglobna hrskavica, ligamenti, kapsula i druge zglobne strukture te ako je potrebno i da se uradi neka terapiska procedura na njima.

Alternativa ovakom pristupu je otvorena hirurgija zgloba sa širokim pristupima i artrotomijama. Ona je često dovodila do komplikacija u smislu većeg gubitka krvi, dužeg postoperativnog oporavka, većih postoperativnih bolova,  većeg rizika od infekcije i artrofibroze. Prednost artroskopske hirurgije u odnosu na klasičnu metodu pristupa je u tome što je manje invazivna, tokom postupka nanosi manju štetu vezivnom tkivu a obezbeđuje bolju vidljivost unutrašnjosti zgloba. Kao rezultat toga kod pacijenta nakon artroskopskog tretmana brže zarastaju operativne rane, brže se rehabilituju i ranije vraćaju u normalnu radnu aktivnost. Zbog svoje minimalne invazivnosti neke artroskopske intervencije se mogu vršiti i kao jednodnevna hirurgija ili čak i ambulantno.

Sa razvojem operativne  tehnike i pratećih instrumetana, same  indikacije za tretman su se proširile. Povrede, naročito one kod sportista za koje je to ranije predstavljalo završetak karijera, sada se mogu rešiti artroskopskom intervencijom koja omogućavajući pacijentima da se vrate u punu funkciju. Danas se artroskopska hirurgija radi kod svih većih zglobova na ljudskom telu i postala je zlatni standard u hirurgiji: kolena, ramena, skočnog zgloba i lakta. Koristi se i u hirurgiji kuka, ručnog zgloba, kičme a takođe sve je veći broj i ekstraartikularnih endoskopskih intervencija. Tada se u vanzglobni prostor uvodi artroskop vrši dijagnostika i rešavaju patološka stanja.

Indikacije za artroskopiju

Koleno

To je bio zglob od koga je krenula evolucija artroskopije od dijagnostičkog alata ka terapeutskom alatu. Danas se smatra standarnom hirurgijom kolena tako da se praktično otvorena hirurgija mekotkivnih struktura zgloba više ne radi.

Menisci kolena, polu mesečasti hrskavičavi amortizer izmedju zglobnih površina, bio je u fokusu prvih artroskopija kolena (3). Raksid meniskusa jedna od najčešćih mekotkivnih povreda kolena koja dovodi bolova, blokada, ograničenja pokreta. Ranija otvorena hirurgija kada se radila totalna meniscektomija (Sl. 1), sem dužeg oporavka i većih bolova, pokazala se kao loša jer je dovodila do bržeg propadanja zgloba – gonarthrosis (6). Upotreba artroskopije pokazala je da parcijalna menisektomije kod raskida meniskusa daje bolji kratkoročni i dugotrajni funkcionalni rezultat sa manje degenerativnih  promene nego kod totalne menisektomije (7).

Artroskopska operacije meniskusa (Sl. 2) je danas najčešče izvođena artroskopska intervencija. Određeni raskidi meniskusa mogu se i ušiti, što se takođe radi artroskopski, a usavršene su i tehnike transplantacije meniskusa.

Sledeća najčešća sportska povreda kolena je raskid prednje ukrštene veze. Nekada je ova povreda predstavljala kraj karijere za profesionalnog sportistu. Danas se raskid kako prednje tako i zadnje ukrštene veze može jako uspešno rekonstruisati bez otvaranja kolena pod kontrolom artroskopa (Sl.3). Takve procedure sada dozvoljava svim sportistima, od rekreativaca do profesionalaca, da se uz odgovarajuću rehabilitaciju vrate na nivo aktivnosti pre povrede.

Pored pomenutih, brojne druge indikacije za artroskopiju kolena i stalno se proširuju:

• odstranjenje slobodnih zglobnih tela

• zapaljenje sinovije kolena (sinovitis)

• rešavanje problema kod nestabilnosti i loše pozicije čašice

• početne degenerativne promene i oštećenja zglobnih površina

• postraumatska stanja sa prelomom koji zahvata zglobnu površinu

• infekcija zgloba

Danas možemo ređi da se sem veštačkog zgloba (endoproteze kolena) i nekih kompleksnih preloma sve druge hiruške intervencije na kolenu mogu uraditi endoskopski.

Rame

Rame je drugi zglob u ljudskom telu po broju artroskopskih intervencije. Kao i kod kolena, rana artroskopija ramena bila je usredsređena na dijagnostikovanje i razumevanje intraartikularne patologije zgloba. Svoj pun zamah ova hirurgija dobija osamdesetih godina 20. veka, kada je prepoznata kao dijagnostička i terapijska tehnika sa niskom incidencom komplikacija (8).

Pojava artroskopije dovela je i do boljeg razumevanja funkcije ramenog zgloba i prepoznavanja patoloških stanja u samom zglobu. I glenohumeralni zglob i subakromijalni prostor, mesta patoloških dešavanja u ramenu, mogu se uspešno pregledati i tretirati artroskopskom metodom.

Najčešća patološka strana u ramenu su nestabilnost o oštećenje rotatorne manžetne (Sl. 4 i 5). Danas se ova tehnika uspešno koristi u rešavanju:

• nestabilnosti zgloba

• oštećenju rotatorne manžetne

• rešavanju problema subakromialnog impigementa

• patologiji akromioklavikularnog zgloba

• smrznutog ramena

• sinovitisima zgloba

• početnim degenerativnim oštećenjima zgloba

Uvođenjem artroskopa u rameni zglob dobili smo nova saznanja o patofiziologiji ramena, bolje razumevanje patoloških stanja što je dalje dovelo do razvoja novih instrumenata i implantata za rešavanje tih poremećaja.

Skočni zglob

To je zglob koji se najčešće povrećuje u ljudskom telu, bilo da se radi o distorzionim povredama ili prelomima. Dugo se smatralo da on nije pogodan za artroskopiju zbog specivične anatomske građe, malog zglobnog prostora ograničenog jakim ligamentarnim strukturama. Zbog anatomskih ograničenja u početku se krenulo sa artroskopijama prednjeg segmenta zgloba. Razvojem optičkih sistema manjeg promera i usavršavanjem operativne tehnike danas su nam dostupni svi delovi zgloba pa i ekstraartikularne strukture u toj regiji.

Savremene indikacije za artroskopiju skočnog zgloba su:

• slobodna zglobna tela (Sl.6)

• prednji i zadnji impigement zgloba (Sl. 6)

• osteohondralne lezije zgloba

• sinovitis zgloba

• neki zglobni prelomi

• teška artroze zgloba (artrodeza)

• nestabilnost zgloba

• infekcije zgloba

Razvijajući se artroskopija skočnog zgloba dala je rešenje za brojna bolna stanja koja predhodno nisu mogla biti rešena ili su zahtevala ekstenzivni pristup sa koštanim osteotomijama posle kojih je oporavak bio jako dug.

Lakat

I zglob lakta sa svojom složenom anatomijom okružen mišićima, magistralnim krvnim sudovima i nervima smatran je za vrlo nepristupačan što se tiče artroskopije. Od prvih opisa ove procedura osamdesetih godina prošlog veka, ona je doživela značajan napredak tako da je postala pouzdanu opcija lečenja za brojne patološka stanja zgloba.

Indikacije za artroskopiju lakta su:

• slobodna zglobna tela

• osteohondralne lezije

• postraumatska stanja sa kontrakturom zgloba

• plika sindrom

• sinovitise zgloba

• infekcije zgloba

Iako je kod artroskopije lakta najveći rizik od oštećenja neurovaskularnih struktura, benefit ovako jedne intervecije nemerljiv. Lakat je zglob kod koga nakon otvorene hirurgije vrlo često dolazi do artrofibroze i kontrakture zgloba. Što se nakon artroskopskih intervencija događa u znatno manjoj meri. Sve veći je broj hirurga koji praktikuju ovu intervenciju, tako da će sa daljim usavršavanjem tehnike i instrumenata ova hirurgija zauzeti značajnije mesto u operativnom lečenju lakta.

Komplikacije kod artroskopije

Iako retko, komplikacije se javljaju povremeno tokom ili posle artroskopije. Najčešće opisane komplikacije su: infekcija, tromboflebitis, prekomerno krvarenje, oštećenje krvnih sudova ili živaca i lomljenje instrumenta. Javljaju se daleko manje od jednog procenta svih artroskopskih procedura (prema podacima AAOS-a).

Zaključak

Arthroskopska hirurgija je donela najveći napredak ortopedske hirurgije dvadesetok veka. Ponudila je minimalno invazivni pristup uz maksimalnu vizuelizaciju zgloba naspram širokih incizija i otvorenog pristupa. Samim tim smanjena je operativna trauma kao i komplikacije operativnog lečenja a rehabilitacija je znatno brža. To je imalo uticaja i na socialno ekonomski status jer se pacijenti znatno brže vraćaju radnoj aktivnosti.  Upotrebom ove metode unapređena su saznanja o zglobnoj patologiji, a uvedene su i nove terapijske procedure za rešavanje patoloških promena koje nisu bile poznate. Takođe artroskopska hirurgija je oblast ortopedije koja se najviše razvijala u zadnjih 100 godina a smatra se da će to biti i oruće značajno za budući razvoj ortopedske hirurgije.

Reference:

1. D. Palmieri, M. Bisaccia, C. I.Vicente, L. Meccariello, M. Manni,G. Rinonapoli, A. Schiavone, P. Ferrara, G. Colleluori,O. Bisaccia, A. Caraffa. History of arthroscopy. Canadian Open Orthopaedics and Traumatology Journal 2016; 3(4): 23-27

2. Watanabe M. Memories of the early days of arthroscopy.Arthroscopy 1986; 2:209-214

3. Kreuscher PH. Semilunar cartilage disease: A plea for the early recognition by means of the arthroscope and the early treatment of this condition. Illinois Medical Journal 1931; 47:290-292.

4. Burman MS. Arthroscopy or the direct visualization of joints: An experimental cadaver study. J Bone Joint Surg 1931;13:669-695.

5. Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of Arthroscopy. Tokyo: Igaku-Shoin Ltd., 1957

6. M. J. McNicholas, D. I. Rowley, D. McGurty, T. Adalberth, P. Abdon, A. Lindstrand, L. S. Lohmander Total meniscectomy in adolescence. J Bone Joint Surg [Br] 2000;82-B:217-21.

7. McGinity JB, Geuss LF, Marvin RA. Partial or total meniscectomy:A comparative analysis. J Bone J Surgery 1977; 59A: 763-766

8. Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM. Arthroscopic surgery of the shoulder: A general appraisal. J Bone Joint Surg 1986; 68B:201-207.